持續(xù)腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染的探討

羅建利 向仲勛 陳玄斌

四川省巴中市中心醫(yī)院，四川巴中 636001

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若不及時(shí)處理可危及患者生命。顱內(nèi)感染應(yīng)早期、足量、足時(shí)應(yīng)用敏感、能透過(guò)血一腦屏障的抗菌藥物已達(dá)成共識(shí)。持續(xù)腰大池引流(f1umbarce spinallfuid drainage，LCFD)已在神經(jīng)外科廣泛應(yīng)用，持續(xù)腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射可作為治療顱內(nèi)感染的聯(lián)合方法。本科2005年1月—2011年12月應(yīng)用持續(xù)腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染患者26例，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

基層醫(yī)院神經(jīng)外科病員以顱腦損傷，腦出血為主。本科自2005年1月—2011年12月診治顱內(nèi)感染患者26例，其中男性16例，女性10例，年齡23～68歲；其中開(kāi)放性顱腦損傷術(shù)后 10例，閉合性顱腦損傷術(shù)后8例，腦出血術(shù)后4例，腦腫瘤術(shù)后2例，顱腦損傷伴腦脊液漏2例?；颊呔霈F(xiàn)高熱、意識(shí)加深、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征陽(yáng)性等臨床表現(xiàn)。顱內(nèi)感染診斷依據(jù)文獻(xiàn)[1]：①有高熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染癥狀或體征并除外其他因素引起；②腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.01×109／L，其中多核白細(xì)胞＞50% ，糖定量＜2.2 mmol/L,，蛋白＞450 mg／L；③腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；④有明確感染因素，如腦脊液漏,顱內(nèi)異物等。凡符合第③條者即可確診，如腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，須符合其他條件。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

本組26例血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯增高。腦脊液外觀呈淡黃色，乳黃色，渾濁或血性等，1例出現(xiàn)明顯絮狀物。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)在(100～ 2000)×106／L，糖定量＜2.2 mmo l/L,蛋白質(zhì)定性＞450 mg/L者23例。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性11例，其中金黃色葡萄球菌5例，大腸桿菌3例，銅綠假單孢菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例，培養(yǎng)陰性15例；藥敏試驗(yàn)提示萬(wàn)古霉素或第三代頭孢菌素，或亞胺培南為敏感抗菌藥。

1.2 方法

一旦確診為顱內(nèi)感染，立即在局麻下使用Medtronic體外引流及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)）行持續(xù)腰大池外引流。將流速控制在 2～5 滴/min，約 10 mL/h，200～350 mL/d。 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選取敏感抗菌藥鞘內(nèi)注入，具體用法：注射用頭孢曲松50～100 mg＋生理鹽水10 mL或萬(wàn)古霉素10mg＋生理鹽水10 mL緩慢鞘內(nèi)注射，關(guān)閉引流管2后開(kāi)放，每日一次，鞘內(nèi)注射一般3～7 d。同時(shí)給予足量敏感抗菌藥?kù)o脈滴注，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素沖擊療法。一次引流管留置時(shí)間一般7～11 d，一般不超過(guò)14 d，若需繼續(xù)引流可更換椎間隙穿刺置管。拔管指征：①體溫基本正常；②腦脊液常規(guī)＋生化檢查正常；③連續(xù)3 d細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

2 結(jié)果

21例痊愈出院，占80.8%，3例病情好轉(zhuǎn)，放棄治療出院未能隨訪(fǎng),1例合并嚴(yán)重并發(fā)癥死亡,1例因確診顱內(nèi)感染太晚，感染性休克死亡。無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重刺激反應(yīng)，抽搐及截癱。

3 討論

隨著醫(yī)療條件的改善及預(yù)防性使用抗菌藥，顱內(nèi)感染發(fā)生率大大下降，但有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率仍在0.2%～5%，死亡率最高達(dá)57%。絕大多數(shù)感染是細(xì)菌性的[2]。顱內(nèi)感染常發(fā)生在術(shù)后3～4d[3]，病情進(jìn)展快，感染不易控制，后果嚴(yán)重。一旦確診為顱內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)大劑量使用敏感且能透過(guò)血－腦屏障抗菌藥?kù)o脈滴注，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。本組一例因隱形腦脊液漏，逆行性顱內(nèi)感染，確診太晚，感染性休克死亡。持續(xù)腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射可作為治療顱內(nèi)感染的聯(lián)合方法。何時(shí)行持續(xù)腰大池引流目前有不同看法，趙繼宗[2]，葉志其等[4]認(rèn)為感染嚴(yán)重者才有必要行持續(xù)腰大池引流。根據(jù)本組病例結(jié)果,我們認(rèn)同陳東亮等[5]人意見(jiàn),一旦發(fā)生顱內(nèi)感染優(yōu)先行持續(xù)腰大池引流，根據(jù)腦脊液檢查結(jié)果再選擇鞘內(nèi)注藥。使用Medtronic體外引流及監(jiān)測(cè)系統(tǒng) （美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)）早期行持續(xù)腰大池引流有以下優(yōu)點(diǎn)：①能持續(xù)引流炎性腦脊液，及時(shí)排出顱內(nèi)細(xì)菌、毒素、炎性細(xì)胞釋放的炎性物質(zhì)，減少對(duì)腦膜(腦)的刺激及癲癇發(fā)作。②可緩慢降低顱內(nèi)壓，使腦脊液外漏方向轉(zhuǎn)移，保持漏口干燥，促進(jìn)漏口愈合，減少感染因素，同時(shí)減少了脫水劑用量，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。③顱內(nèi)感染患者腦脊液分泌增多，隨著新鮮腦脊液的生成，循環(huán)，起到?jīng)_洗、置換的作用，減少因中腦導(dǎo)水管的堵塞，粘連，及蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞所致的腦積水的發(fā)生。④通過(guò)引流管鞘內(nèi)注射敏感抗菌藥可直接進(jìn)入腦脊液循環(huán)達(dá)到有效血藥濃度，不受血一腦屏障影響，明顯縮短治療時(shí)間，減少靜脈用藥，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑤可隨時(shí)抽取腦脊液檢查，了解感染控制情況，減少反復(fù)腰穿的痛苦及感染幾率。⑥Medtronic體外引流及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)）導(dǎo)管具有抗扭結(jié),壓縮功能,創(chuàng)傷小,刺激小，柔韌性好，不易斷裂，管道固定牢固,能測(cè)定顱內(nèi)壓，計(jì)量引流腦脊液等優(yōu)點(diǎn)。鞘內(nèi)注藥后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)如嚴(yán)重脊髓，神經(jīng)根刺激反應(yīng)，抽搐，截癱甚至休克等，故目前鞘內(nèi)注藥尚存在一些爭(zhēng)議。本組病例鞘內(nèi)注射抗菌藥遵循小劑量、低濃度、慢速度注藥，盡量減少注藥次數(shù)，多引流腦脊液的治療原則，結(jié)果無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，這一結(jié)果可能與病例數(shù)偏少有關(guān)。盡管萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射已得到Luer[6]，阿曉軍[7]等的肯定，是否存在更好的藥物選擇，具體用法用量及并發(fā)癥的處理仍有待以后臨床實(shí)踐研究中不斷總結(jié)完善。

總之，目前治療顱內(nèi)感染，持續(xù)腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射不失為一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的方法。

[1]阮文華，成之奇.開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染16例臨床分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，27(6)：1012－1013.

[2]趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：29－30.

[3]邱緒襄，廖文滿(mǎn).顱腦損傷(新編本)[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,1995:167.

[4]葉志其,劉慧,楊建雄,等.蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染的研究[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006,11(5):204－206.

[5]陳東亮,陳鳳坤,姚振秀.腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流治療顱內(nèi)感染的研究[J].廣西醫(yī)藥,2004,26(5):662－664.

[6]Luer MS，Hatton J.Vancomycin ad ministrationinto the cerebrospinal fluid：a review[J].Ann Pharmacother，1993，27：912.

[7]阿曉軍，鄭吉，萬(wàn)玉麟.腰大池持續(xù)外引流＋鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素治療腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，2（16）：91.