腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)在膽囊手術(shù)的應(yīng)用

付華穎

祁陽縣人民醫(yī)院，湖南祁陽 426100

腹腔鏡手術(shù)是20世紀(jì)后期逐漸發(fā)展起來的一項(xiàng)新型手術(shù)技術(shù)[1]。通過多年臨床手術(shù)證明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)有許多傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)所不具有的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少、傷痕小、住院時(shí)間短等等，相對(duì)于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)來說，腹腔鏡手術(shù)具有顯著的優(yōu)越性。但是患者中有部分的病情發(fā)展到膽囊壞疽、嚴(yán)重粘連水腫、膽囊三角解剖不清等情況，或?qū)加行哪X血管疾病患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的膽囊切除術(shù)就比較困難。如果在手術(shù)時(shí)采取強(qiáng)行分離的方式，一旦手術(shù)中稍有處理不當(dāng)就有可能導(dǎo)致患者的肝外膽管損傷甚至引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年隨著醫(yī)療技術(shù)的日益進(jìn)步，目前腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)在腹腔鏡手術(shù)所占比例越來越大，在臨床上取得了較好的效果。在不考慮患者有上述癥狀的情況下，就近幾年筆者所在醫(yī)院所實(shí)施的30例腹腔鏡膽囊切除術(shù)與存在上述情況的30例腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析，比較2組在不同情況下，2組手術(shù)方式取得的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院實(shí)施的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)與腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)各30例，其中男24例，女36例，平均年齡為53．2歲。60例患者中，42例有急性化膿性膽囊炎并結(jié)石，8例膽囊結(jié)石，7例有慢性萎縮性膽囊炎，另有無結(jié)石性急性化膿性膽囊炎3例。據(jù)患者的B超檢查顯示，發(fā)現(xiàn)21例患者膽囊水腫呈雙邊影狀，20例患者出現(xiàn)膽囊體積增大現(xiàn)象?；颊卟〕淘?年～32年，患者中常見并發(fā)病有：糖尿病9例，高血壓、心肌缺血或心律失常8例。對(duì)其中30例患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，30例患者實(shí)行的是腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

以下對(duì)腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的介紹[2]：首先應(yīng)在膽囊底部使用電刀在距離肝床大約0．5 cm的部位切開患者的膽囊，同時(shí)避免污染患者的腹腔將膽汁與膽泥全部吸干凈，取出其結(jié)石后置于標(biāo)本袋內(nèi)。隨后再將膽囊沿著兩側(cè)用電刀切開，至膽囊壺的腹部。如果在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的膽囊與胃和腸管緊密粘連，可以緊貼著患者的膽囊使用剪刀進(jìn)行解剖，為避免損傷患者的腸管以及胃在必要的時(shí)候可以殘留少量的膽囊壁于腸管以及胃上，最終將切除的膽囊置于標(biāo)本袋之中。在此之后辨認(rèn)并找出其開口，縱向來切開少許膽囊管，并取出嵌于其上的結(jié)石，檢查在膽囊壺的腹部是否有殘留的結(jié)石，最后自患者臍部戳孔來取出標(biāo)本袋，并用電凝燒灼粘膜，認(rèn)真仔細(xì)地檢查患者的膽囊管的殘留端是否有滲漏現(xiàn)象，用大量的生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗并將殘余全部吸盡，以防止患者的膽囊內(nèi)殘留結(jié)石，自右側(cè)腹腋前線戳孔將腹腔引流管引出，并自戳孔取出此次的標(biāo)本袋，完成此次手術(shù)。記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量，以及手術(shù)后的住院時(shí)間及術(shù)后是否后遺癥如膽瘺等癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將經(jīng)手術(shù)記錄得到的2組數(shù)據(jù)采用SAS 8．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[3]，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。

2 結(jié)果

60例手術(shù)均成功完成，沒有進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，所有患者手術(shù)時(shí)中無肝外膽管損傷，在手術(shù)后無術(shù)后出血及其他相關(guān)并發(fā)癥，并將相關(guān)數(shù)據(jù)整理后得到，見表1。

表1 腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)各指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

通過2組60例患者的試驗(yàn)數(shù)據(jù)可以得到，僅僅對(duì)于腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)來說，如果患者不是實(shí)施困難膽囊手術(shù)，進(jìn)行腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)的患者在手術(shù)時(shí)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間均稍高于實(shí)施腹腔鏡膽囊標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)的患者 (P＜0．05)，2組患者在術(shù)后并發(fā)癥等方面并無差異。但是如果患者的病情發(fā)展到化膿壞疽性膽囊炎、膽囊嚴(yán)重萎縮、膽囊三角解剖不清等狀況時(shí)，或者患者有心腦血管疾病等特殊情況時(shí)，此時(shí)就需要進(jìn)行困難膽囊手術(shù)，在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)若處理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致患者的肝外膽管損傷，并引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至使患者出現(xiàn)需再進(jìn)行次手術(shù)的情況。在此情況下，腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)相對(duì)來說就是一個(gè)很好的選擇，腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)較腹腔鏡膽囊切除術(shù)有一些優(yōu)點(diǎn)[4]，前者可以使手術(shù)操作簡(jiǎn)化，患者手術(shù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)減少。腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)直接將患者病變的膽囊切除，對(duì)患者中存在膽囊三角“冰凍樣”改變的病例，不需進(jìn)行強(qiáng)行的解剖，大切除術(shù)可以使患者在手術(shù)中被損傷肝外膽管的風(fēng)險(xiǎn)降低，相對(duì)比較安全、可靠，其術(shù)后并發(fā)癥與腹腔鏡膽囊標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)相差不大，而且能達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡膽囊切除同樣效果。腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)和中轉(zhuǎn)開腹膽囊部分切除術(shù)比較，大切除術(shù)將手術(shù)和住院時(shí)間縮短，且患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后可能發(fā)生的各種不適及后遺癥也明顯減少，充分體現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。臨床上，對(duì)于某些難以通過標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)達(dá)到手術(shù)目的的患者，采用腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)不僅使手術(shù)時(shí)間縮短，也使嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率大大降低，尤其是對(duì)于患者中年老體弱、高危的病患，減少了患者手術(shù)時(shí)的痛苦，提升患者的生活質(zhì)量。同時(shí)腹腔鏡膽囊大切除術(shù)能避免單純性膽囊造瘺術(shù)，使患者避免受二次手術(shù)的痛苦，清除病灶和結(jié)石較徹底，改善病情較快，消除癥狀，減輕患者痛苦，加快患者的術(shù)后康復(fù)[5]。

腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)使用情況具有特殊性，所以在手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格掌握手術(shù)特征，注意膽囊大部分切除術(shù)中殘留膽囊粘膜的滅活和因患者膽囊管過長(zhǎng)而可能導(dǎo)致的后遺癥[6]。通過臨床研究，確定一般在患者有膽囊床纖維化、嚴(yán)重粘連水腫、膽囊三角疤痕性粘連、萎縮性膽囊炎、合并肝硬化、膽囊深嵌于膽囊床內(nèi)等病癥，或者患者有心腦血管等疾病時(shí)需行膽囊造瘺術(shù)，此時(shí)最好對(duì)患者實(shí)施腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)，如此時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，強(qiáng)行解剖的話可能損傷患者的肝外膽管，因此腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)更適用于患者病情較復(fù)雜的狀況，在臨床上不作為常規(guī)的適用。

[1]龔勁松,海云良,鄧東湘.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，14(2):522-523.

[2]秦光遠(yuǎn),黃桂林,郭清江.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)在膽囊手術(shù)的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，14(22):86-87.

[3]鐘立明，葉建宇，彭毅，等.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)在復(fù)雜膽囊手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002,2(4):260-261.

[4]夏穗生,黃延庭,石景森.膽囊大部分切除術(shù)的適應(yīng)證和技術(shù)要求[J].中華肝膽外科雜志,2001,7:307-308.

[5]楊波,吳登貴,李樹清.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)在臨床應(yīng)用中的體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(19):82-83.

[6]陳彥波,吳唯.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)臨床應(yīng)用探討[J].中國普通外科雜志,2007,16(2):195-196.