慢性充血性心力衰竭的最新診斷標準及治療

楊 剛

昆明杏德醫(yī)院，云南昆明 650217

造成慢性充血性心力衰竭的病因有：心肌梗死、心臟缺血、擴張性心肌病、肥厚型和限制型心肌病，冠心病、肺心病、高源病、長期嚴重貧血，糖尿病倂心肌病、淀粉樣變性心肌病、高血壓性心肌病、風濕性心瓣膜疾病、肺阻塞及肺梗塞，房間隔、室間隔缺損，甲亢等器質(zhì)性心臟疾病導致心室泵血功能低下所致。

由于上述心臟器質(zhì)性疾病的原因，首先造成心臟損害，逐步引起心臟結(jié)構(gòu)和功能變化致使心臟不能泵出足夠的血液以充分滿足器官、組織代謝的需要而產(chǎn)生的一種臨床綜合危重癥。

本病的主要特征：左、右心室功能障礙；神經(jīng)體液調(diào)節(jié)改變；呼吸困難；體液潴留。臨床表現(xiàn)為：慢性右心衰竭；慢性左心衰竭；全心衰竭。

1 國內(nèi)診斷標準依據(jù)

1.1 隱性或無癥狀性心力衰竭

①左心室擴大或心肌肥厚，左心室射血分數(shù)＜50%，但無肺瘀血表現(xiàn)。②有原發(fā)病癥狀但無勞動力性胸悶、氣促、呼吸困難等心力衰竭的癥狀；③有器質(zhì)性心臟病史。

1.2 癥狀性心力衰竭

（1）右心衰竭：①癥狀：上腹部食色脹，肝區(qū)脹痛，食欲不振，惡心，嘔吐，黃疸，少尿或夜尿增多，易于疲乏。②體征：A.紫紺，頸靜脈充盈或怒張。B.肝臟腫大和壓縮，肝一頸返流征陽性。C.全身出現(xiàn)水腫；先出現(xiàn)在足、踝、脛前較明顯；逐步發(fā)展上延至全身；嚴重的出現(xiàn)胸腔積液和腹水。（2）左心衰竭：①癥狀：早期有易疲勞、運動耐力下降和勞力性呼吸困難的表現(xiàn)，嚴重者平臥困難；咳嗽、咯痰或咯血性泡沫痰，最終呈端坐呼吸即肺水腫表現(xiàn)。②體征：心率增快，心尖期聞及舒張期奔馬律及相對二尖瓣關(guān)閉不全性雜音。兩肺底或全肺出現(xiàn)干性或濕性啰音。

1.3 全心衰竭

同時伴有上述左、右心衰的臨床表現(xiàn)。

2 國外對慢性充血性心力衰竭的診斷標準

主要標準：夜間陣發(fā)性呼吸困難；肝頸靜脈返流征陽性；頸靜脈怒張；心臟增大；舒張期奔馬律；靜脈壓升高（＞16 cmH2O）。

次要標準“胸腔積液；踝部水腫；夜間咳嗽；肺活量比最大值降低1/3；心動過速。

主要次要標準中：①兩項主要標準具備可確診；②一項主要標準+兩項次要標準可確診。

3 心功能分級

3.1 主觀上的分級

①心功能Ⅰ級：日?；顒訜o乏力，心悸、呼吸困難等。②心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限，一般活動即乏力，有器質(zhì)性心臟病史。③心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限，心悸氣短、胸悶、呼吸困難等癥狀。④心功能Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有心悸乏力氣短，胸憋悶，呼吸困難等癥狀。

3.2 客觀評估分級

客觀評估依靠于各種輔助檢查所獲得的客觀存在資料：實驗室檢查；如電解質(zhì)，腎功能，肝功能，心肌酶譜等尋求心衰的病因。近來血漿B型鈉尿肽（BNP）和N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）有助于心衰的診斷和預(yù)后評估。

4 充血性心力衰竭的治療

病因治療是解決充血性心力衰竭的根本，但是臨床工作中，尋找病因或者以尋找到的病因，一時難以對病因做出有效治療是內(nèi)科醫(yī)師最棘手的事。病因的治療最大的障礙是：①發(fā)現(xiàn)和治療過晚；②很多患者明知病因發(fā)展的后果不佳，但常不注重后果的嚴重性，不及時治療。誘因去除治療是防止心力衰竭迅速發(fā)展加重的一項重要舉措。如治療各種感染，特別是肺部及心臟的感染。對充血性心力衰竭的病人必須認真尋找某些加重心力衰竭的誘因，并作出相應(yīng)正確得當?shù)奶幚恚@樣可大大減少心衰的發(fā)展加重。藥物性治療：①血管緊張系轉(zhuǎn)酶抑制劑（ACEI）的反應(yīng)；②β受體阻滯濟的應(yīng)用；③血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的應(yīng)用，該藥為新型的非肽類血管緊張素Ⅱ（AmgⅡ）受體ATI的拮抗藥；④強心劑的應(yīng)用，強心劑對心臟擴大，快速型心房顫動病人特別有益（這里指地高辛）；⑤血管擴張劑的作用，在心衰Ⅲ級以上，適當使用血管擴張藥，它使全身小動脈小靜脈擴張，減少回心血量，減輕前負荷，降低心室內(nèi)充盈度，縮小心室容積，從而降低室壁張力，同時縮短心臟受血時間，減少做功量從而降低心肌耗氧量；⑥利尿劑的應(yīng)用。利尿劑的作用：減少血流量，減輕周圍組織和內(nèi)臟水腫，減輕心臟前負荷，減輕肺淤血，利尿后大量排鈉，使血管張力降低減輕心臟后負荷，增加心排血量而改善左心功能，能迅速緩解心衰癥狀，是唯一能最充分控制心衰體液潴留的藥物；⑦預(yù)后評估。經(jīng)心衰糾正，新功能由Ⅳ─Ⅲ級轉(zhuǎn)化為Ⅱ─I級的患者。

5 總結(jié)

預(yù)后評價十分重要。因為它是于病因有關(guān)的進展性疾病。防止新功能進一步惡化須作有效的提前預(yù)防，爭取最大限度的維持心功能，改善生活質(zhì)量和延長患者的壽命。

[1] 中華醫(yī)學會.臨床診療指南：心血管分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.

[2] 胡大一.心臟病學實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2003：322-327.

[3] 顏光美.藥理學[M].北京：高等教育出版社.