老年高血壓患者用藥依從性干預研究進展

劉瑜婕

老年高血壓是指年齡在60歲以上、收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒張壓≥90 mm Hg的高血壓患者。我國老年高血壓的患病率呈上升趨勢。1991年全國高血壓抽樣調查顯示，64～74歲人群高血壓患病率為41.9%;2000—2001年某項對全國12省市人群的高血壓抽樣調查顯示，64～74歲人群高血壓患病率為48.8%，與1991年相比增加了 16.5%［1］。

老年高血壓患者糖尿病、主動脈鈣化、心肌梗死、腦卒中、間歇性跛行的發(fā)病率和心血管病死亡率及總死亡率均高于同齡血壓正常者。然而，我國高血壓人群中僅有31.2%的患者藥物治療依從性較好［2］，我中心對轄區(qū)內61～80歲、血壓控制為“良”或“差”的患者進行問卷調查，結果顯示56.6%的老年高血壓患者血壓控制欠佳，高血壓患者用藥依從率僅為29.9%［3］。多數患者存在“三高”(患病率高、致殘率高、死亡率高)、“三低”(知曉率低、服藥率低、控制率低)、“三不” (不規(guī)律用藥、不難受不用藥、不愛用藥)的特點［4］?？梢?，用藥依從性差在老年高血壓患者中普遍存在。

研究表明，用藥依從性對高血壓治療結局有決定性影響［5］。因此，用藥依從性是醫(yī)務人員對高血壓患者實施干預的重點之一。通過對老年高血壓患者用藥依從性干預研究進展進行分析，了解其現狀，為提高社區(qū)老年高血壓患者的用藥依從性提供進一步研究的依據。

1 用藥依從性的概念

用藥依從性 (drug compliance)是依從性 (compliance)研究的重要內容之一。Haynes等［6］于1979年將“依從性”定義為“患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度”。按執(zhí)行醫(yī)囑類型分為治療依從性、用藥依從性、運動依從性、飲食依從性、生活方式改變依從性等。

2 用藥依從性的測量方法

依從性的測量方法較多，可歸納為自我報告法、檔案記錄法、藥物用量計數法、藥物濃度監(jiān)測法和藥物療效評價。

2.1 自我報告法 通常采用問卷對患者或患者家屬進行面對面詢問、電話訪問或信訪等方式了解與依從性相關的問題，了解患者對治療的依從程度。一般認為自我報告法可信程度最高［7］。Morisky等用4個小問題作為標準來評價高血壓患者的用藥依從性:(1)你是否有忘記服藥的經歷;(2)你是否有時不注意服藥;(3)當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥;(4)當你服藥后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥。以上4個問題答案均為否定時，依從性為佳，否則為不佳。目前較符合我國習慣的用藥依從性判定標準為:(1)您能否按照醫(yī)生要求的次數服藥;(2)您能否按照醫(yī)生要求的量服藥;(3)您能否按照醫(yī)生要求的時間服藥;(4)自從診斷為該疾病以來，您能否按照醫(yī)生的要求長期服藥從不間斷;(5)自從診斷為該疾病以來，您能否按照醫(yī)生的要求服藥，從不擅自增加或減少藥品種類。采用4分制評分:1分，根本做不到;2分，偶爾做得到;3分，基本做得到;4分，完全做得到?？偡衷礁?，說明依從性越好。

2.2 檔案記錄法 主要用于檢測患者的診療規(guī)律，通過觀察患者的隨診程度，如就診時間和次數，判斷患者對治療的依從性。

2.3 藥物用量計數法 將患者服用的藥片或藥液置于專用藥瓶中，根據處方的日用量及用藥周期來推算瓶中應剩余量，并與瓶中實際剩余的藥片數或體積進行比較，以判斷患者的用藥依從性。依從性按下列公式予以定量評定:用藥依從性=已服藥量/處方所開藥量×100%，其數值越高，提示依從性越好。該法所得結論準確，但操作程序繁瑣，醫(yī)療檔案必須齊全，許多環(huán)節(jié)及因素較難控制等。

2.4 藥物濃度監(jiān)測法 利用現代分析技術定性或定量監(jiān)測患者血液、尿液、唾液甚至毛發(fā)中的藥物或代謝物濃度，有助于客觀評價患者用藥依從性。但該法費用高、分析步驟繁瑣、患者存在個體差異等，結果有時并不能真實反映用藥情況。

2.5 藥物療效評價 如果治療目標可以客觀衡量，治療后達不到目標即顯示不依從。但要注意未達預期目標的患者是真正不依從還是疾病并發(fā)癥所致。有些藥物有明顯的藥理效應和不良反應，如果不存在這些反應，治療后仍達不到目標則提示不依從。

3 影響老年高血壓患者用藥依從性的因素

老年高血壓患者用藥依從性不佳的影響因素很多，主要涉及患者自身因素、用藥方式及醫(yī)患關系等方面。

3.1 患者自身因素 老年高血壓患者普遍存在認知能力、行為能力及記憶力下降，日常生活依賴性強等情況。張達婭等［8］對160例社區(qū)老年高血壓患者家庭藥物治療的調查結果顯示，160例老年高血壓患者中系統(tǒng)規(guī)范服藥者56例(35.0%)，間斷服藥者44例 (27.5%)，根據血壓情況服藥者27例 (16.9%)，根據自覺癥狀服藥者17例 (10.6%)，經常忘記服藥者11例 (6.9%)，不服藥者5例 (3.1%)。同時，張明園等［9］對上海市老年人日常生活能力的調查結果顯示，老年人日常生活能力依賴的發(fā)生率達8.28%，且年齡每遞增10歲，依賴發(fā)生率成倍增長。對于老年高血壓患者而言，往往由于個人、家庭、社會原因，在治療期間可能會出現急躁求快心理、省錢心理、焦慮懷疑心理、矛盾心理、依賴心理、恐懼心理、絕望心理等［10］，以上因素均會制約老年高血壓患者的用藥依從性，不利于疾病的控制。

3.2 用藥方式 老年高血壓患者常合并多種其他慢性疾病，治療上常需多種藥物與降壓藥物聯(lián)合應用，且需要長期、定時用藥［11－12］。在160 例老年高血壓患者中使用兩種降壓藥者106例 (66.2%)，經常更換藥品種類者21例 (13.1%)，未經醫(yī)生同意在藥店自行購藥服用者33例(20.6%);在三餐后服藥者60例，清晨服藥者14例，中午服藥者51例，晚上睡前服藥者20例，無固定服藥時間者15例［8］。由此可見，老年高血壓病患者不注重用藥方式，嚴重影響血壓的控制。

3.3 醫(yī)患關系 醫(yī)患溝通不足，使患者對所服藥物沒有明確的知曉，這也是影響老年高血壓患者用藥依從性的重要原因之一。王曉治等［5］對200例老年患者的用藥依從性進行調查分析，結果顯示106例(53%)患者對藥品知識不太了解，17%的患者對藥品知識不了解。

4 改善老年高血壓患者用藥依從性的措施

4.1 簡化用藥方案 對于老年高血壓患者而言，復雜的用藥方案往往是其用藥依從性的重要障礙，因此簡化治療方案是目前比較常用的方法。盡量使方案簡單、易懂、實施方便，使藥物品種、用藥次數盡可能少，用藥時間盡可能與生活規(guī)律保持一致［13］。

4.2 定期監(jiān)測血壓 血壓的控制是醫(yī)務人員所關注的終極目標，也是衡量用藥方案的客觀指標之一。應對老年高血壓患者的血壓進行長期隨訪，可以通過公衛(wèi)醫(yī)師上門服務、門診配藥時監(jiān)測或者患者在家中自行監(jiān)測并記錄在冊等方式，了解患者的血壓情況，及時調整治療方案，達到合理的降壓效果。

4.3 密切醫(yī)患關系，調動患者積極性研究表明，社區(qū)內高血壓患者接受高血壓健康知識與健康促進措施的傳媒途徑主要是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)［14］。所以，利用醫(yī)師日常積累的良好醫(yī)患關系，充分調動患者的積極性，變被動治療為主動參與，提高其用藥依從性，有利于血壓控制，是一條切實可行的方法。

4.4 自我管理健康教育 高血壓病是一個需要長期用藥和管理的慢性疾病。積極的健康教育、綜合干預，可明顯提高人們的健康知識水平［15－16］。應從觀念上明確老年患者控制血壓的重要性。目前常用的健康宣教方法主要采用錄像、專家授課、健康沙龍、健康手冊等形式。研究表明，健康教育可提高患者和家屬對疾病和治療方案的認識，幫助患者樹立正確的健康觀念，是提高患者治療依從性、改善治療效果的重要途徑之一［13］。

4.5 集體干預聯(lián)合個體干預 目前，我中心正在進行中的課題《社區(qū)老年高血壓患者用藥依從性干預及效果評價》，對老年高血壓患者進行集體干預 (健康宣教、同伴教育、心理咨詢)聯(lián)合個體干預 (行為干預、用藥心理干預)并進行對照。根據目前的結果提示，干預組的用藥依從性明顯優(yōu)于對照組。

5 高血壓用藥干預效果評估

多項研究表明，對高血壓用藥進行干預能有效提高患者用藥依從性，降低血壓。阮百根等［17］通過藥學監(jiān)護干預高血壓患者用藥的結果顯示，高血壓規(guī)范服藥者的比例由41.8%上升到75.2%，血壓控制率從38.6%上升到80.2%;沈偉珍等［14］的研究提示，接受規(guī)范治療的社區(qū)高血壓患者的依從率為80.2%;施秀玲等［18］對50例高血壓患者實施多種形式的健康教育，對接受健康教育的高血壓患者隨訪6個月，并以48例未接受健康教育的高血壓患者作對照，比較血壓控制程度，結果顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義 (p＜0.01)，表明健康教育對高血壓的規(guī)范治療、提高療效有協(xié)同作用。我中心的研究也顯示，在社區(qū)中使用綜合干預對提高老年高血壓患者的血壓控制率及用藥依從率具有重要而積極的意義［19］?？梢?，運用不同形式的干預措施均能達到提高用藥依從性，控制血壓的效果。實行高血壓用藥干預是非常有必要的。

總之，患者用藥依從性差在老年高血壓患者中較為突出、普遍，也容易忽視。因此，要從根本上解決這個問題，需要患者、醫(yī)療機構等多方面配合，以增加藥物的治療效果，減少醫(yī)療資源的浪費，提高老年患者的生活質量［20－21］。

1 王薇，趙冬.中國老年人高血壓的流行病學［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2005，24(4):246－247.

2 戴俊明，衛(wèi)志華，張蓓燕，等.社區(qū)高血壓患者藥物治療依從性與影響因素分析［J］.中國慢性病預防與控制，2000，8(6):253.

3 顧競春，劉瑜婕.社區(qū)老年高血壓患者用藥依從性影響因素分析 ［J］.心血管病防治知識，2011，2(2):88－91.

4 彭曉霞，梁萬年，杜雪平.高血壓社區(qū)綜合管理的效果評價［J］.中國全科醫(yī)學，2003，6(2):135－136.

5 王曉治，郭建黨.3類老年人群用藥依從性的調查分析 ［J］.中國藥業(yè)，2006，21(15):50.

6 Haynes RB，Sackett DL，Taylor W.Compliance in healthcare［M］.Baltimore John Hopkins Press，MD:1998:1－18.

7 Gil V.Validity of 6 indirect methods to assess treatment compliance in arterial hypertension［J］.Med Clin Bare，1994，102(14):532－536.

8 張達婭，金鑫.160例社區(qū)老年高血壓患者家庭藥物治療的調查 ［J］.重慶醫(yī)學，2000，29(3):269－270.

9 張明園，朱紫青，陳佩俊，等.老年人日常生活能力與某些疾病關系的社區(qū)調查［J］.中華醫(yī)學雜志，1998，78(2):124.

10 李天心.醫(yī)學心理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:331－338.

11 鄭穎.老年高血壓合并糖尿病實施社區(qū)規(guī)范管理效果分析［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(6):1943.

12 龐紅芬.淺析老年高血壓的臨床特點及藥物治療 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(11):1831.

13 沈愛宗，陳飛虎，陳禮明.患者治療依從性的研究進展［J］.醫(yī)藥導報，2005，24(8):712－714.

14 沈偉珍，凌云，武桂英，等.上海市彭浦社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受治療依從性效果研究［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2004，18(9):31－33.

15 周霞.健康教育在老年社區(qū)保健中的應用［J］.中國保健，2007，15(8):36－37.

16 張卿.老年高血壓患者的健康教育［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(9):1321.

17 阮百根，汪洪水，尹蓓.220例社區(qū)原發(fā)性高血壓患者的藥學監(jiān)護［J］.中國全科醫(yī)學，2006，9(14):1182－1183.

18 施秀玲，韓光香，李敏.健康教育對高血壓患者用藥依從性和治療效果的影響［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2006，4(2):33－35.

19 顧競春，劉瑜婕.社區(qū)用藥依從性不佳老年高血壓患者的干預效果分析 ［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2011，10(9):660－611.

20 翁海湧，翁海霞，顏海斌.對老年患者用藥依從性改變的探討［J］.中國藥業(yè)，2001，10(10):27.

21 吳建萍，吳晗.老年高血壓患者用藥依從性調查研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(7):1205.