人類免疫缺陷病毒感染者手術(shù)安全問題探討

張 磊，劉保池

1981年美國首次報(bào)道了“獲得性免疫缺陷綜合征 (acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)”。當(dāng)時(shí)只知道一些既往身體健康者出現(xiàn)了多種機(jī)會(huì)感染，確定是因獲得性免疫缺陷所致。1983年法國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)了引起艾滋病的人類免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV)。由于當(dāng)時(shí)對AIDS缺乏有效的治療，AIDS在全球迅速蔓延，致死率極高，被稱為“世紀(jì)瘟疫”、“超級癌癥”。聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織報(bào)告，截至2009年底，全球現(xiàn)存活3 330萬HIV感染者。2009年全球有260萬人新感染HIV，有180萬人因艾滋病死亡［1］。中國衛(wèi)生部公布截至2009年底，估計(jì)中國存活HIV感染者和患者約74萬人，2009年新發(fā)HIV感染者4.8萬人［2］。近10多年來隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療 (highly active antiretroviral therapy，HAART)的推廣，艾滋病患者的生存時(shí)間得到大幅延長，生存質(zhì)量得到很大改善［3－6］。但隨著HAART治療的持續(xù)，生存的HIV感染人數(shù)增多，HIV感染者因合并外科疾患對手術(shù)治療的需求不斷增多［7－9］。目前國內(nèi)多數(shù)綜合性醫(yī)院術(shù)前常規(guī)檢測HIV抗體，一旦發(fā)現(xiàn)患者感染HIV，常會(huì)婉轉(zhuǎn)拒絕手術(shù)。解決HIV感染者手術(shù)遭遇困境既是一個(gè)社會(huì)問題，又具有重要的學(xué)術(shù)研究價(jià)值。本文對HIV感染者圍術(shù)期治療綜述如下。

1 HIV感染者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估

HIV感染可以對機(jī)體造成多方面的影響，其中相當(dāng)多的變化與外科密切相關(guān)。例如HIV所致的免疫功能低下，使得機(jī)會(huì)性感染成為許多HIV感染者的主要致死原因之一，而感染也是外科手術(shù)的主要并發(fā)癥。營養(yǎng)不良和體質(zhì)量降低是AIDS患者的臨床表現(xiàn)之一，國外學(xué)者報(bào)道HIV陽性患者行腹部手術(shù)，術(shù)前總蛋白和清蛋白計(jì)數(shù)對手術(shù)預(yù)后評估無明顯意義。但血漿清蛋白的含量可用來當(dāng)做評估患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)之一。隨著機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)及血清蛋白含量的下降，術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥以及死亡率會(huì)明顯升高［10－12］。HIV感染可以造成患者體內(nèi)多種特殊的代謝障礙。HIV感染者常伴有低鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥等多種水電解質(zhì)平衡紊亂。很多AIDS與造血系統(tǒng)疾病有著密切的關(guān)系，有些患者就是在對血液病的治療過程中因輸血感染的HIV，因此有些HIV感染者合并有嚴(yán)重的血液病。而HIV感染也可造成如貧血、血小板減少、粒細(xì)胞減少等造血系統(tǒng)的異常。

HIV主要攻擊人體免疫系統(tǒng)中的CD4T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞［13］，其中最能夠體現(xiàn)HIV感染者免疫狀態(tài)的是末梢血液中的CD4T淋巴細(xì)胞的絕對數(shù)。對HIV感染者疾病進(jìn)展的監(jiān)測、抗病毒治療時(shí)機(jī)的確定及療效評價(jià)等均依賴于CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。正常人的CD4T淋巴細(xì)胞約占總的T淋巴細(xì)胞的65%，CD8T淋巴細(xì)胞約占35%。人體感染了HIV后，涉及的主要病理過程就是免疫系統(tǒng)的損害，主要表現(xiàn)為CD4T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)量的減少，同時(shí)CD8T淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，CD4和CD8的比例失調(diào)。因此CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為直接評估免疫功能的重要指標(biāo)，提示HIV感染患者免疫系統(tǒng)損害的程度［14］。當(dāng)CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 cell/ul，患者進(jìn)入艾滋病發(fā)病期，出現(xiàn)AIDS相關(guān)的并發(fā)癥，常見有:口腔念珠菌病、卡氏肺孢子蟲肺炎、帶狀皰疹、橫斷脊髓炎、結(jié)核等［15］。隨著CD4T淋巴細(xì)胞的減少，患者容易出現(xiàn)各種機(jī)會(huì)性感染，伴有發(fā)熱、消瘦、貧血等癥狀。術(shù)前 CD4水平低，CD4/CD8比值低等指標(biāo)都是圍術(shù)期膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。有研究顯示CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 cell/ul腹部手術(shù)后膿毒癥發(fā)生率明顯升高［16］?；颊逤D4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞350 cell/ul，可同一般的患者處理，具有相同的手術(shù)范圍適應(yīng)證;如果CD4T淋巴細(xì)胞介于200 cell/ul和350 cell/ul之間則需要詳細(xì)檢查是否合并其他并發(fā)癥，如果無其他并發(fā)癥，需要適當(dāng)縮小手術(shù)范圍或能夠術(shù)中維持生命體征平穩(wěn)，使手術(shù)創(chuàng)傷不嚴(yán)重;如果合并其他并發(fā)癥，必須嚴(yán)格手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，在能夠控制其他并發(fā)癥的基礎(chǔ)上制定手術(shù)方案;CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 cell/ul的艾滋病患者手術(shù)要高度慎重。最近有研究顯示HIV感染者CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低者 (＜200 cell/ul)更易于需要緊急手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)55%，術(shù)后死亡率可達(dá)30%［17］。但根據(jù)病情的需要，有時(shí)手術(shù)對這類患者會(huì)成為惟一能挽救生命的選擇或非手術(shù)無法解除主要的病癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況，向患者及家屬充分說明接受手術(shù)的危險(xiǎn)性及其預(yù)后，再?zèng)Q定是否手術(shù)。上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科曾對CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)僅為6 cell/ul的患者成功手術(shù)治療［18］。

所以術(shù)前要完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血凝指標(biāo)以及CD4和CD8的絕對值以及兩者的比值。由于大部分AIDS患者合并肺結(jié)核或其他機(jī)會(huì)性感染，所以心電圖、胸部X線片、B超等檢查了解心肺及腹腔情況也是必要的。通過全面的體檢，才能對患者的情況做出正確評估，利于制定正確的診療方案。

2 圍術(shù)期處理

由于艾滋病患者常合并肺結(jié)核、真菌感染或其他機(jī)會(huì)性感染，所以術(shù)前盡可能糾正患者的一般情況，包括適當(dāng)輸血、補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素或抗真菌藥物控制感染。對血友病患者術(shù)前2 h輸注Ⅷ因子2 000 U，術(shù)中根據(jù)出血多少持續(xù)靜脈輸注Ⅷ因子2 000～4 000 U，對彌漫的手術(shù)創(chuàng)面滲血，采用損傷控制外科技術(shù)，用紗布墊填塞手術(shù)創(chuàng)面止血［19］。當(dāng)CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 cell/ul要預(yù)防性應(yīng)用磺胺甲基異惡唑和抗真菌藥物防治肺孢子菌肺炎和其他真菌感染。由于腹部手術(shù)后腸道功能麻痹可能會(huì)持續(xù)3～5 d，所以抗結(jié)核藥物術(shù)后應(yīng)改為靜脈給藥，直到胃腸功能恢復(fù)后再改為口服?？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒藥物手術(shù)當(dāng)天可以停服，術(shù)后盡快恢復(fù)正常服藥。術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，提高手術(shù)操作技巧，縮短手術(shù)時(shí)間，盡量減少手術(shù)對機(jī)體的打擊。

3 HIV感染者術(shù)后膿毒癥的治療

膿毒癥是合并感染因素的全身炎癥反應(yīng)綜合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，是各種損傷、創(chuàng)傷、休克、外科大手術(shù)后常見并發(fā)癥，其本質(zhì)是機(jī)體對感染出現(xiàn)的過度反應(yīng)，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒癥性休克、多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，是外科危重患者死亡的主要原因之一，總體死亡率為30%～40%，嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的死亡率高達(dá)30% ～50%［20－22］，而在老年患者或是伴隨有基礎(chǔ)疾病的患者中死亡率超過70%［23］。HIV陽性患者術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)類型、創(chuàng)傷大小、自身免疫狀態(tài)、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后護(hù)理和抗病毒治療等因素有關(guān)［24］。HIV感染者術(shù)后如果僅發(fā)生傷口感染和較輕的全身炎癥反應(yīng)癥狀，及時(shí)處理可以收到較好的效果。對于合并結(jié)核、真菌感染者，如果不是急診手術(shù)應(yīng)等待這些機(jī)會(huì)性感染完全控制后再安排手術(shù);如果需要急診手術(shù)，則應(yīng)在術(shù)前給予足量的對癥藥物，根據(jù)手術(shù)時(shí)間的長短，在術(shù)中和術(shù)后及時(shí)靜脈應(yīng)用抗生素、抗真菌類藥物，通過手術(shù)解決非手術(shù)治療不能解決的問題。術(shù)前對HIV感染者全面體格檢查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，采用適當(dāng)?shù)闹委煷胧┛刂茩C(jī)會(huì)性感染等合并癥，通過手術(shù)解決危及患者生命的或影響一般治療的關(guān)鍵性問題，患者手術(shù)后可以明顯提高生存質(zhì)量和提高存活率。由于高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的應(yīng)用，可以使艾滋病患者長期處于穩(wěn)定期及免疫功能重建，使HIV感染者可以長期存活。

4 職業(yè)暴露的防護(hù)

很多醫(yī)院不愿意給HIV感染者做手術(shù)，其中很重要的原因之一是懼怕在手術(shù)中感染HIV。外科手術(shù)操作過程中，有HIV職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。職業(yè)暴露是指在從事艾滋病防治工作及執(zhí)行相關(guān)工作的過程中，被艾滋病病毒感染者的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道黏膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，從而可能被艾滋病病毒感染的情況。術(shù)中職業(yè)暴露的主要途徑:(1)術(shù)中銳器傷:術(shù)中使用縫合針、縫合器、刀、剪、擴(kuò)髓針等，在術(shù)中傳遞或操作不規(guī)范而發(fā)生銳器傷，骨科手術(shù)的敲打，殘端骨的刺傷;(2)術(shù)中濺污:術(shù)中的出血、噴濺，局麻時(shí)針頭連接處松脫，使含有血液的藥液飛濺，高腹壓手術(shù)導(dǎo)致腹水、羊水的意外噴濺等都可能造成手術(shù)人員眼鏡、皮膚、黏膜的濺污;(3)術(shù)中濕性浸敷:手術(shù)人員雙上臂及軀體前側(cè)在術(shù)中被血液、組織液浸濕后，未及時(shí)更換，皮膚長時(shí)間被血液浸敷，失去有效的屏障功能，病原微生物通過皮膚的微小破損進(jìn)入體內(nèi);(4)手套的滲漏、破損。

采取合理的防護(hù)措施可以有效地避免HIV職業(yè)暴露。術(shù)者應(yīng)戴防護(hù)眼罩及雙層乳膠手套，穿上防滲透手術(shù)衣、袖套、靴套，在盤子中傳遞銳器［25］。對于骨科手術(shù)，由于術(shù)中使用電鉆在骨骼上鉆孔，用不銹鋼絲對骨折碎片捆綁固定等操作，容易造成血液微粒飛濺，所以戴保護(hù)眼睛的口罩很有必要，可以防止血滴飛濺到眼睛內(nèi)。手術(shù)應(yīng)采用簡單有效的方法，做到能簡不繁。術(shù)中應(yīng)充分止血、結(jié)扎牢固、縫合嚴(yán)緊，這是對艾滋病患者手術(shù)操作中必須遵守的原則。此外，手術(shù)操作中應(yīng)仔細(xì)輕柔，盡可能地減少不必要的組織損傷。醫(yī)護(hù)人員對所有患者進(jìn)行治療操作時(shí)應(yīng)當(dāng)有自我防護(hù)意識，執(zhí)行消毒隔離規(guī)范程序，身體有損傷或皮炎不應(yīng)參加手術(shù)。術(shù)中所丟棄的線頭、紗布及棉球應(yīng)集中放置，術(shù)后一并處理。術(shù)后送檢標(biāo)本明確標(biāo)注，病理和生化檢驗(yàn)標(biāo)本有消毒隔離程序，術(shù)后拔引流管、換藥等換下的污染了患者血液、體液的物品，送指定地點(diǎn)焚燒處理［26］。

一旦發(fā)生職業(yè)暴露，皮膚黏膜接觸患者血液或體液后，用肥皂水和清水清洗能在一定程度上降低感染的危險(xiǎn)性，對于未破損皮膚的暴露，用清水沖洗即可，而對于破損皮膚的暴露，應(yīng)立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，將血液擠出，并不斷用水清洗，然后用碘酊消毒。被暴露的黏膜，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液或清水沖洗干凈。HIV感染后一般在6～12周發(fā)生血清轉(zhuǎn)換，最長不超過6個(gè)月，應(yīng)在暴露后0周、6周、12周和6個(gè)月進(jìn)行抗HIV抗體監(jiān)測?？拱滩〔《舅幬锏氖褂茫亲鳛闇p少HIV職業(yè)感染的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。暴露后預(yù)防性用藥的推薦方案至少兩種藥物。目前可采用的基本用藥程序是兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28 d。如雙汰芝(AZT與3TC聯(lián)合制劑)300 mg/次，2次/d，用藥時(shí)間為連續(xù)服用28 d。強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，如佳息患，均使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28 d。

5 小結(jié)

艾滋病患者是一個(gè)特殊群體，作為醫(yī)務(wù)工作者，不僅要做到不歧視他們，還要給他們營造一個(gè)溫馨的就醫(yī)環(huán)境，讓他們享受到正常人所能享受到的就醫(yī)權(quán)利，多一份愛心，社會(huì)就會(huì)多一份和諧。艾滋病合并外科疾病需要外科處理時(shí)，要求醫(yī)務(wù)工作者了解艾滋病的發(fā)病機(jī)制以及患者的特殊身體狀態(tài)，認(rèn)真分析病情，制定合理的治療方案。目前在多數(shù)綜合醫(yī)院艾滋病相關(guān)疾病外科治療的經(jīng)驗(yàn)相對較少，醫(yī)務(wù)人員在治療患者的同時(shí)，不僅要有正確的態(tài)度救治患者，還要遵守操作規(guī)范，注意個(gè)人的安全防護(hù)。AIDS不是手術(shù)的禁忌證，近年來HIV感染者擇期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)已顯著降低。上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科2008年9月—2011年9月已經(jīng)為256例HIV感染者手術(shù)，僅5例死亡，術(shù)后病死率不到2%。目前雖然還不能徹底治愈艾滋病，但是可以應(yīng)用抗病毒治療控制病情發(fā)展，促進(jìn)免疫重建。HIV感染者合并外科疾患經(jīng)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，可以明顯提高患者的生存率和生存質(zhì)量。

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