現(xiàn)場急救時(shí)針對可疑死亡及死亡患者的診療策略 (一):如何確認(rèn)死亡

馮庚

全科醫(yī)生在現(xiàn)場急救時(shí)遇到可疑死亡、已經(jīng)死亡的患者，以及在救治過程中患者死亡的情況并不鮮見。死亡導(dǎo)致事件的復(fù)雜性增加，同時(shí)導(dǎo)致急救醫(yī)生對該事件處理的難度亦大大增加。如果處理欠妥，則可能給患者帶來不應(yīng)有的傷害，急救人員也可能陷入巨大的麻煩之中。因此開展相關(guān)研究，圍繞死亡制定相關(guān)的現(xiàn)場診療策略和工作程序十分必要。

通?，F(xiàn)場急救時(shí)對死亡的判斷有兩項(xiàng)內(nèi)容，首先要判斷患者是否發(fā)生了臨床死亡，如果答案是肯定的，就要進(jìn)行生物學(xué)死亡的判斷。臨床死亡是指患者發(fā)生了心搏、呼吸停止，但并不意味著患者必然告別人世。生物學(xué)死亡指患者已經(jīng)發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的損害，完全失去了生還希望。臨床死亡患者是否能夠轉(zhuǎn)化為生物學(xué)死亡，通常取決于如下因素:導(dǎo)致心搏停止的病因和原因、心搏停止的持續(xù)時(shí)間、患者的基礎(chǔ)身體情況 (年齡、是否有慢性疾病等)、是否在有效治療期得到了復(fù)蘇以及復(fù)蘇手段的正確性等。除原發(fā)疾病因素外，時(shí)間因素非常重要，臨床死亡患者得到的治療越早，生還希望越大。此外患者體溫和環(huán)境溫度也不容忽視。臨床死亡發(fā)生后，患者的有效治療時(shí)間隨環(huán)境溫度而不同，從理論上講，通常留給急救醫(yī)生的搶救時(shí)間為4 min左右，這是由于4 min是在常溫下 (攝氏22度左右)人腦對完全缺氧的耐受極限。如果環(huán)境溫度低，患者可以耐受更長的時(shí)間。在很多情況下，急救醫(yī)生到現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)失去生命跡象，由于急救人員不能像在醫(yī)院里那樣準(zhǔn)確判定患者臨床死亡發(fā)生的真正時(shí)間，故不應(yīng)該輕易放棄搶救。

確認(rèn)死亡是事件處理的第一步，也是至關(guān)重要的一步。這一步如果沒有做好，特別是把沒有死亡的患者輕易認(rèn)定為死亡而放棄搶救，就容易導(dǎo)致極端嚴(yán)重的后果。因此急救醫(yī)生必須慎之又慎，切勿盲目行事。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及急救部門應(yīng)該制定詳細(xì)的對于類似事件的現(xiàn)場急救工作程序，然后監(jiān)督急救人員按照程序嚴(yán)格執(zhí)行，以避免類似失誤的發(fā)生。

1 實(shí)施周密的綜合判斷

急救醫(yī)生在現(xiàn)場對可疑死亡者必須實(shí)施細(xì)致的病因分析及查體，物理檢查和心電圖檢查都是不可缺少的，在獲得確鑿的客觀證據(jù)，并經(jīng)過縝密的綜合判斷后方能確認(rèn)患者死亡。其參考因素包括:

1.1 物理檢查 患者意識喪失、呼吸停止、心搏停止，表現(xiàn)為大動脈搏動摸不到，呼吸運(yùn)動看不到，心音聽不到，血壓測不到等。此外部分患者還可有面部皮膚及口唇顏色青紫或灰白，瞳孔散大而固定，二便失禁等。上述情況持續(xù)的時(shí)間越長，患者死亡的可能性越大。物理檢查方便易行，但它的缺點(diǎn)是客觀性遜于心電圖檢查。對經(jīng)驗(yàn)不足的急救醫(yī)生來說單純依靠物理檢查，就能確認(rèn)死亡的診斷也不是輕而易舉，因此必須有心電圖檢查的支持。此外患者還有一些表現(xiàn)能夠支持現(xiàn)場診斷，如尸僵、尸斑等。

注意:盡管強(qiáng)調(diào)仔細(xì)檢查，但對于發(fā)生時(shí)間不長、特別是目擊下的心搏驟?；颊邉t應(yīng)盡快展開搶救，急救人員可以邊檢查邊搶救，以免使患者喪失寶貴的時(shí)機(jī)，降低現(xiàn)場心肺復(fù)蘇成功率。

1.2 心電圖檢查 心電圖檢查是斷定患者是否還有心搏的決定性客觀手段，因此如果現(xiàn)場急救時(shí)有心電圖機(jī)，必須為患者實(shí)施心電圖檢查。做圖后急救醫(yī)生應(yīng)立即在心電圖上注明患者的姓名、年齡、做圖時(shí)間 (精確到分鐘)，然后將圖紙妥善保存。如果心電圖表現(xiàn)為等電位線，說明患者已經(jīng)無心電活動。這種情況持續(xù)的時(shí)間越長，患者死亡的可能性越大。

注意:雖然心電圖檢查的客觀性毋庸置疑，但該法仍然不能代替物理檢查。這是因?yàn)橛袝r(shí)心電圖機(jī)的導(dǎo)聯(lián)線脫落，此時(shí)心電圖機(jī)走紙也能獲得一條直線，但這條直線是在心電圖機(jī)與患者身體斷開的情況下出現(xiàn)的，這樣就容易與真正的心搏停止混淆。為了避免上述情況，急救醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)檢查心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)是否連接緊密，還可從心電圖圖形上加以判斷。

剛發(fā)生心搏停止時(shí)的心電圖雖然是直線，但其還不是“筆直”的，看上去有一些不易察覺的彎曲和方向改變 (見圖1)。如果是一條一點(diǎn)曲折都沒有的、筆直的直線，則有可能是導(dǎo)聯(lián)脫落，抑或是患者心搏停止的時(shí)間已經(jīng)很長 (見圖2)。

圖1 心室停頓患者的心電圖:不規(guī)則直線

圖2 導(dǎo)聯(lián)脫落的心電圖:筆直的直線

1.3 有比較明確的致死原因 如各種終末期疾病、溺水、自縊、墜樓、嚴(yán)重交通事故等。

經(jīng)過上述因素的綜合判斷后，如果有確鑿證據(jù)，則可認(rèn)定患者死亡。此時(shí)急救者還應(yīng)該盡量記住患者特征，如相貌、衣著、特殊體征等，以備不時(shí)之需。

2 展開必要的現(xiàn)場搶救

確認(rèn)患者死亡并不意味著放棄搶救患者，絕大多數(shù)情況下，只要患者沒有放棄搶救的指征，急救醫(yī)生都應(yīng)在現(xiàn)場立即展開搶救，這樣做的目的有三點(diǎn):首先是盡最大的努力挽救患者生命，哪怕有百分之一的希望就要盡百分之百的努力;第二是對患者家屬可能起到安撫作用，換位思考，如果急救醫(yī)生在現(xiàn)場對患者不做任何搶救就斷然離去，家屬有時(shí)難以接受;第三也是很重要的理由就是現(xiàn)場搶救能夠證實(shí)急救醫(yī)生先前的診斷，并為自己的死亡診斷保險(xiǎn)。經(jīng)過了搶救，患者還是沒有生還的跡象，說明前期的診斷是正確的。因此應(yīng)在絕大多數(shù)情況下，無論現(xiàn)場有無家屬，急救醫(yī)生都應(yīng)盡快展開搶救，這一點(diǎn)至關(guān)重要。

放棄搶救的指征:如果存在下述情況之一者可以放棄現(xiàn)場搶救: (1)患者已經(jīng)有明顯的不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況指征，如明確得知患者有嚴(yán)重的終末期疾病、頸部離斷、顱骨嚴(yán)重變形或凹陷、胸腔嚴(yán)重破損、尸僵出現(xiàn)等; (2)家屬明確拒絕搶救 (此時(shí)需要家屬書面證明)。

案例1 “兩次死亡”為哪般?

患者男性，46歲。某日下午14時(shí)30分左右，患者騎摩托車與其他車輛相撞后發(fā)生意識喪失，路人見狀撥打了120急救電話。1 h后甲醫(yī)院的救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，急救醫(yī)生經(jīng)檢查確認(rèn)患者已經(jīng)死亡，隨即將“死者”交給交警處理，并開具了死亡證明。救護(hù)車?yán)硪晃换颊叻祷蒯t(yī)院。誰知約1 h后患者家屬在殯儀館的冷凍室中發(fā)現(xiàn)患者面色紅潤，還有呼吸和體溫，于是隨即再次撥打120。約20 min后乙醫(yī)院的救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)生經(jīng)過查體，發(fā)現(xiàn)患者體溫36.8℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min。于是將患者送到乙醫(yī)院搶救，但醫(yī)院在搶救若干時(shí)間后宣布搶救無效，患者死亡，并為其第二次開具了死亡證明。

這件事情導(dǎo)致患者家屬極度不滿，事件因各種“誤會”而升級，并在當(dāng)?shù)匾疖幦淮蟛?，此后廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)及各種平面媒體也對此做了大量報(bào)道。在家屬和市民的疑問中，市政府專門成立了以副市長、政法委書記為負(fù)責(zé)人的調(diào)查組。相信經(jīng)過大家的努力，能夠找到事件的發(fā)生原因并將其妥善解決。

點(diǎn)評:亡羊補(bǔ)牢，猶未為晚。全科醫(yī)生和急救工作者能從這件事中得到什么教訓(xùn)呢?首先我們應(yīng)該分析，患者是否真的在甲醫(yī)院的急救醫(yī)生到達(dá)時(shí)已經(jīng)死亡。盡管目前我們對事件的全部真相還不得而知，但回答這個(gè)問題可能并不困難，因?yàn)閺娜梭w存活的生理學(xué)原理上分析，在絕大多數(shù)情況下，人不可能在心搏停止若干時(shí)間后，在沒有任何外部因素的幫助下主動恢復(fù)心跳和呼吸，也就是說人不可能自行“死而復(fù)生”。由此推斷，較大的可能是甲醫(yī)院的急救醫(yī)生誤將沒有死亡的患者診斷為死亡。這個(gè)事件如果真的如同當(dāng)前各種媒體報(bào)道的那樣，就可以認(rèn)為是一種可怕的低級失誤。

盡管甲醫(yī)院的醫(yī)生聲稱有足夠的證據(jù)證明患者已經(jīng)死亡，但患者家屬的發(fā)現(xiàn)和乙醫(yī)院醫(yī)生的診斷卻打破了這一切。診斷失誤的后果是可怕的，因?yàn)檫@樣就可能使患者喪失了有效的搶救時(shí)機(jī)，使原本可以救活的患者喪失了生命，違背了醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的基本原則，對此我們感到深深的遺憾。同時(shí)還必須指出，這種失誤是“低級”的，因?yàn)樗劳龅拇_認(rèn)并不屬于十分復(fù)雜的事情，但它畢竟還是發(fā)生了，這是最不應(yīng)該發(fā)生的事情。

這件事情告訴我們，現(xiàn)場急救時(shí)確認(rèn)死亡時(shí)要慎之又慎，急救醫(yī)生必須獲取詳實(shí)的客觀證據(jù)，并在詳實(shí)的客觀證據(jù)的基礎(chǔ)上經(jīng)過縝密分析才能做出死亡的結(jié)論。這還不夠，即使是確認(rèn)了死亡，如果缺乏放棄搶救的指征，急救醫(yī)生在絕大多數(shù)情況下也要立即展開現(xiàn)場搶救，要盡最大努力，哪怕是“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”式的搶救，這樣才能對得起患者的生命，起到安撫家屬的作用，更重要的是能夠避免這樣的低級失誤。

案例2 也是“兩次死亡”嗎?

患者男性，54歲。在商店購物時(shí)突然意識喪失，摔倒在地。目擊者立即撥打了120急救電話。急救醫(yī)生15 min后到達(dá)現(xiàn)場。經(jīng)過查體發(fā)現(xiàn)，患者已經(jīng)無任何生命體征，心電圖呈等電位線。盡管如此，急救醫(yī)生仍然展開了現(xiàn)場搶救，經(jīng)過近1 h的胸外心臟按壓、氣管插管及高頻呼吸機(jī)呼吸支持、大劑量腎上腺素以及碳酸氫鈉等藥物治療后，患者無任何生命跡象，于是征得家屬同意后放棄搶救，將患者送往太平間，并為其開具死亡證明后救護(hù)車返回。誰知在30 min后120又接到家屬呼叫，說放在太平間的患者出現(xiàn)了心跳，要求急救。120派出另一輛救護(hù)車到達(dá)太平間。急救醫(yī)生查體，發(fā)現(xiàn)患者仍然沒有任何生命跡象，心電圖呈等電位線。但家屬聲稱能夠摸到患者的脈搏，并強(qiáng)烈要求搶救，于是120的急救醫(yī)生只好再次實(shí)施心肺復(fù)蘇，20 min后病情仍無任何改變。此時(shí)家屬仍不甘心，要求將患者送醫(yī)院急診室搶救，于是又把患者送到急診室。起初急診室醫(yī)生拒絕搶救，但在家屬的強(qiáng)烈要求下還是進(jìn)行了搶救，但結(jié)果仍然事與愿違，最終宣布患者死亡。

點(diǎn)評:很多情況下患者突發(fā)的猝死，使家屬毫無精神準(zhǔn)備，因此他們常常拒絕相信這個(gè)殘酷的事實(shí)，他們的感受是不難理解的，好好的一個(gè)人突然離開了這個(gè)世界，這是誰也無法接受的。在復(fù)蘇過程中，很多家屬堅(jiān)稱可以摸到患者的脈搏，這種情況也屢見不鮮。其實(shí)家屬感覺到的脈搏是他們自己的，而不是患者的。此時(shí)需要急救醫(yī)生向他們解釋，告訴他們一只手摸患者的脈搏，同時(shí)另一只手摸自己的脈搏 (如顳動脈)，看看一致不一致，這樣就能讓家屬明白是怎么回事。

確認(rèn)患者是否死亡，是建立在很多客觀證據(jù)的基礎(chǔ)之上的，而不是基于某些人的主觀感覺。因此把握好證據(jù)的采集，進(jìn)行縝密的綜合分析就決定了診斷的正確性，只要做到這一點(diǎn)，在家屬因不相信現(xiàn)實(shí)而產(chǎn)生錯覺時(shí)，我們也會有足夠的自信，從而做好善后工作。