甲狀腺手術(shù)90例臨床分析

黃廣深

甲狀腺手術(shù)是普外科的常見手術(shù)，近年來隨著體檢的普及和診斷方法的增加，甲狀腺腫瘤的檢出率有所增加［1］，甲狀腺手術(shù)相應(yīng)增加，由此引起的醫(yī)源性損傷、并發(fā)癥不容我們忽視，現(xiàn)結(jié)合我院開展的甲狀腺手術(shù)，總結(jié)臨床經(jīng)驗，對防治術(shù)后并發(fā)癥問題談點體會，共同探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組90例，男38例，女52例，年齡20～75歲，平均41歲。術(shù)中均做冰凍切片，病理類型如下:單側(cè)甲狀腺腺瘤或囊性變35例，雙側(cè)甲狀腺腺瘤或囊性變20例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例，慢性淋巴性甲狀腺炎2例，甲亢1例，甲狀腺乳頭狀癌1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)給予甲狀腺功能全套、頸椎正側(cè)位片、心電圖、甲狀腺彩超、三大常規(guī)、生化全套、全胸片等檢查，甲亢病例按甲亢手術(shù)做術(shù)前準(zhǔn)備，達到脈率100次/min以下，BMR+25%以下，一般狀態(tài)穩(wěn)定。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管下全麻，患者肩下墊枕，呈頸后仰位，常規(guī)胸骨上2 cm弧形切口，切口長短根據(jù)腫瘤大小決定。游離上下皮瓣，縱形切開頸深筋膜、頸白線，分離并顯示甲狀腺，觸摸腫塊及數(shù)目，確定切除范圍。游離甲狀腺上極，結(jié)扎甲狀腺上動脈，再游離外側(cè)結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，游離甲狀腺下動靜脈時，要仔細辨認(rèn)喉返神經(jīng)，避免大塊結(jié)扎。最后從氣管表面分離并切除甲狀腺及腫瘤，嚴(yán)密止血，縫合甲狀腺殘留部分。一般甲狀腺次全切除術(shù)應(yīng)保留甲狀腺組織4～6 g為宜［2］。35例單側(cè)甲狀腺腺瘤或囊性變作患側(cè)腺葉次全切除術(shù)，20例雙側(cè)者作雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)，31例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫作患葉大部切除術(shù)+峽部切除，2例慢性淋巴性甲狀腺炎和1例甲亢均作雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)，1例甲狀腺乳頭狀癌行患側(cè)腺葉全切+峽部切除+對側(cè)腺葉次全切除。所有病例均予以橡皮管引流管引流24～36 h。

2 結(jié)果

全組病例均順利出院，1例術(shù)后聲音低調(diào)，次日恢復(fù)正常發(fā)音，1例術(shù)后6 h氣管塌陷，呼吸窘迫，急行氣管切開置管術(shù)。無術(shù)后出血、切口感染、喉返神經(jīng)、喉不返神經(jīng)損傷及低鈣血癥發(fā)生。除氣管塌陷病例外，均于術(shù)后5～7 d出院。

3 討論

甲狀腺腫瘤是常見病多發(fā)病，大多數(shù)是良性，少數(shù)為惡性。近年來文獻報導(dǎo)甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢［2］。

3.1 喉上神經(jīng)的保護 喉上神經(jīng)在舌骨大角處分為內(nèi)外支，內(nèi)支與喉上動脈并行，穿甲狀舌骨膜入喉，司聲門以上喉黏膜的感覺，故術(shù)中切斷甲狀腺懸韌帶時注意緊靠甲狀腺體進行，保持喉結(jié)肌完整。若分離中破損，可能已損傷喉上神經(jīng)內(nèi)支，術(shù)后進食，進水時可嗆咳。喉上神經(jīng)外支細小，伴甲狀腺上動脈后內(nèi)方下行，支配環(huán)甲肌。若損傷可使聲帶松弛，發(fā)音低沉，故游離上極時先鉗夾或縫扎甲狀腺體向下拉，用直角鉗沿甲狀腺兩側(cè)向上推，直角鉗緊貼甲狀腺上極穿過甲狀腺上動靜脈后側(cè)，清理血管周圍結(jié)締組織，推開喉上神經(jīng)，緊靠甲狀腺上極上兩把直角鉗，必要時近端鉗可夾在上極之腺體上，于鉗間切斷，遠端雙重結(jié)扎，以防術(shù)后滑脫出血。

3.2 喉返神經(jīng)的保護 喉返神經(jīng)的損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.3% ～9.4%，高者達13.3%［3］。喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支，在氣管食管溝內(nèi)上行于甲狀軟骨下角的后方進入喉壁，喉返神經(jīng)分前后支，前支支配聲帶的內(nèi)收肌，后支支配聲帶的外展肌，因此，喉返神經(jīng)在不同部位的損傷有不同的表現(xiàn)。一側(cè)前支或全支的損傷會引起聲音嘶啞，一側(cè)后支損傷在呼吸或發(fā)音時可無明顯癥狀，兩側(cè)后支損傷可引起嚴(yán)重的呼吸困難或窒息。而兩側(cè)前支或全支損傷大多引起失音，從喉返神經(jīng)的走向結(jié)合手術(shù)，我們認(rèn)為最容易損傷喉返神經(jīng)的危險區(qū)在兩葉甲狀腺的背面，因此，在分離結(jié)扎甲狀腺上下動靜脈時，應(yīng)特別注意以下幾個步驟:①在分離甲狀腺下極時，不結(jié)扎動脈主干，而在其腺體背側(cè)內(nèi)層被膜內(nèi)鉗夾切斷其分支(即囊內(nèi)結(jié)扎法)［4］，可避免損傷喉返神經(jīng)，同時可以保護甲狀旁腺的血運［5］。②在甲狀腺的預(yù)定“切除平面”上用血管鉗鉗夾包膜上血管時，應(yīng)隨時注意喉返神經(jīng)是否在切除范圍內(nèi)。③甲狀腺殘余組織縫合時，縫扎不能過深，以免穿透背面被膜，以減少神經(jīng)誤扎的體會。

3.3 喉不返神經(jīng)的保護 喉不返神經(jīng)是喉返神經(jīng)罕見的解剖畸形，Bowden［6］報導(dǎo)發(fā)生率為1% ～2%，正常喉返神經(jīng)是在胸腔內(nèi)從迷走神經(jīng)發(fā)出，左側(cè)由前向后繞主動脈弓上行，右側(cè)由前向后繞過鎖骨下動脈上行。多數(shù)沿氣管食管溝上行，少數(shù)在氣管旁組織中貼氣管行走，至環(huán)甲關(guān)節(jié)處分為前后兩支，在甲狀軟骨下角處入喉［7］。而喉不返神經(jīng)則從迷走神經(jīng)頸段直接發(fā)出入喉，手術(shù)按常規(guī)解剖易導(dǎo)致?lián)p傷。

喉不返神經(jīng)的發(fā)生與胚胎期第6對弓動脈發(fā)育密切相關(guān)。在胚胎期，當(dāng)心臟下降，雙側(cè)喉返神經(jīng)繞第6對弓動脈下方上行入喉。在左側(cè)，喉不返神經(jīng)的發(fā)生需胚胎期動脈導(dǎo)管消失或右位主動脈弓，發(fā)生前者的胎兒是不可能生存的，故而左側(cè)少見(其發(fā)生率占0.04%)［8］，且均伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。在右側(cè)，極少人群的右第4弓動脈和頭側(cè)背主動脈可退化，此時神經(jīng)可無血管牽制直接發(fā)出迷走神經(jīng)干頸段，不伴返行過程入喉，形成喉不返神經(jīng)。(右側(cè)發(fā)生率達0.32% ～0.63%)［8］。

3.4 甲狀旁腺的保護 甲狀旁腺一般有兩對，上甲狀旁腺在甲狀腺背側(cè)，80%在喉結(jié)水平，下甲狀旁腺位置不固定，有時在下極的背側(cè)，有時則在甲狀腺的下動脈周圍，或在鎖骨上的脂肪組織中，故主張在處理完甲狀腺上極后應(yīng)緊貼甲狀腺組織鈍性分離，至喉結(jié)水平即可見到淡黃色綠豆大的甲狀旁腺，將其推離甲狀腺，并注意保護其血供。而處理下極血管時，應(yīng)緊貼甲狀腺實質(zhì)，剝離甲狀腺包膜行囊內(nèi)結(jié)扎，然后將血管鈍性推離甲狀腺，既可避免誤扎喉返神經(jīng)，又可避免損傷下甲狀旁腺，決不可上鉗大塊結(jié)扎一并切除，對甲狀腺下極的一切疏松組織均須保留。切除甲狀腺后應(yīng)常規(guī)檢查切下的腺體，如有可疑或誤切之甲狀旁腺，可將其種植在胸鎖乳突肌內(nèi)。

甲狀腺術(shù)后出血引起氣管壓迫、窒息及甲亢危象是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，但一經(jīng)搶救成功就安然無恙，唯有喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、喉不返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷、缺失造成的后果是永久性的，導(dǎo)致長期傷殘，給患者帶來不可恢復(fù)的痛苦，故外科醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)掌握正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中提高警惕，耐心仔細，盡量避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］孫燕翔，沈遠東.甲狀腺手術(shù)的技巧及副損傷的預(yù)防和處置.世界腫瘤雜志，2008，7(3):195.

［2］劉云峰，權(quán)寬宏.甲狀腺手術(shù)160例臨床分析.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16(8):1294.

［3］李欣，吳震宇.減少甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析(附236例).浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(3):354.

［4］王曉輝.淺談甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防(附119例臨床觀察).中外健康文摘，2008，5(5):352-353.

［5］張大輝，張?zhí)嵊?減少甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的體會.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2(20):1893.

［6］Bowden REM.The surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve.Br J Surg，1955，43(178):153.

［7］黃志強，金錫御.外科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:554.

［8］高明，魏松鋒，李亦工，等.喉不返神經(jīng)在甲狀腺外科手術(shù)中的解剖特點及臨床意義.中國實用外科雜志，2008，28(7):567-568.