超聲聯(lián)合彈道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎鑄型結(jié)石的手術(shù)護(hù)理配合

孫紅玲 陳 瑜 梁瑩珠

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)中心手術(shù)室，廣州 510000）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎鑄型結(jié)石由于結(jié)石體積大、分布范圍廣、常合并泌尿系感染等因素，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)難度較大，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高［1］。2010年10月～2012年1月，我院采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療68例腎鑄型結(jié)石，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男43例，女25例。年齡21～65歲，平均42歲。結(jié)石直徑5～11.3 cm；左側(cè)38例，右側(cè)30例。術(shù)前常規(guī)行B超、腹部X線片、靜脈腎盂造影或CT確診。輕度腎積水27例，中度33例，重度腎積液8例。合并高血壓病5例，糖尿病3例，冠心病3例，腎功能不全4例。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬脊膜外腔麻醉或氣管插管全麻。先取截石位，患側(cè)逆行插入并留置F5輸尿管導(dǎo)管后取俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕（10～15 cm）或調(diào)整手術(shù)床，使腰部成低拱形。根據(jù)C形臂X線定位和結(jié)石的具體情況選擇肋間隙及穿刺點(diǎn)，術(shù)中沿輸尿管導(dǎo)管注入造影劑后用C形臂X線機(jī)定位，以F18腎穿刺針穿刺，腎積水不明顯者逆行注水，拔出針芯見(jiàn)尿液流出后置入0.032英寸斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器從F8開(kāi)始，以F2遞增，擴(kuò)張至F26，留置F26的塑料外鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。采用Olympus F22經(jīng)皮腎鏡，瑞士EMS第3代超聲彈道碎石裝置粉碎結(jié)石，利用負(fù)壓吸引和液壓灌注泵沖洗出小結(jié)石。結(jié)石取凈后通過(guò)斑馬導(dǎo)絲逆行插入雙J管，留置F24硅膠管作為腎造瘺管。有殘余結(jié)石者，可考慮再次取石或以后行ESWL，雙J輸尿管導(dǎo)管視具體情況保留1～4周。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前心理護(hù)理及體位訓(xùn)練是確保手術(shù)順利完成的關(guān)鍵［2］。術(shù)前一天訪視，耐心細(xì)致地回答患者的疑問(wèn)，消除患者對(duì)手術(shù)的顧慮，使其能以較放松的心態(tài)面對(duì)次日的手術(shù)。教會(huì)患者練習(xí)俯臥位姿勢(shì)，俯臥位時(shí)胸前墊一軟枕，雙手臂放松自然放置于頭部?jī)蓚?cè)，頸部放松，頭部可以根據(jù)患者的舒適程度更換方向。

1.3.2 術(shù)中配合 ①合理放置各種儀器并確定各種儀器均處于正常工作狀態(tài)。截石位逆行置管時(shí)，一般將攝像系統(tǒng)置于術(shù)者的右上方，灌注泵置于術(shù)者的左上方，器械車置于術(shù)者的后方或右下方，由助手協(xié)助傳遞器械。由截石位轉(zhuǎn)為俯臥位后，術(shù)者在患者的術(shù)側(cè)，迅速將攝像系統(tǒng)置于術(shù)者對(duì)面的右上方，灌注泵置于術(shù)者的左上方，EMS碎石機(jī)置于術(shù)者的右邊并連接負(fù)壓吸引器，器械車置于術(shù)者的后方。②合適的手術(shù)體位在手術(shù)過(guò)程中對(duì)手術(shù)病人的安全、手術(shù)操作有重要作用［3］。麻醉成功后協(xié)助患者取截石位，留置F5的輸尿管導(dǎo)管后再取俯臥位。俯臥位時(shí)腹部墊軟墊，墊高10～15 cm以突出穿刺部位及限制腎臟隨呼吸活動(dòng)，雙手臂置于墊有軟墊的可調(diào)節(jié)托手架上，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)在肘部，膝關(guān)節(jié)及小腿下墊軟墊，踝部背曲，足趾懸空［4］。氣管插管全麻的患者則在頭部下置啫哩頭墊，并避免壓迫眶上神經(jīng)和耳朵。術(shù)中加強(qiáng)巡視頭墊位置是否正確及病人皮膚，防止壓瘡。③熟練使用超聲碎石機(jī)。瑞士EMS碎石機(jī)把超聲碎石和彈道碎石2個(gè)功能做了一個(gè)組合，既可以單獨(dú)工作又可聯(lián)合使用，使復(fù)雜性結(jié)石在碎石的同時(shí)通過(guò)超聲碎石吸出，結(jié)石直接排出到收集器中，縮短了手術(shù)時(shí)間，也使排凈率得到提高［5］。術(shù)中一般先用氣壓彈道碎石系統(tǒng)在短時(shí)間內(nèi)將較大、較硬結(jié)石擊碎，再用超聲碎石系統(tǒng)或聯(lián)合使用彈道與超聲2個(gè)系統(tǒng)將結(jié)石粉碎并清除［6］。根據(jù)手術(shù)需要設(shè)定各種參數(shù)。單純超聲或單純彈道碎石時(shí)，超聲部分能量設(shè)置60％，占空比（單位時(shí)間內(nèi)脈沖輸出時(shí)間所占的比例）設(shè)置80％～100％，彈道部分能量設(shè)置80％，頻率設(shè)置8～12 Hz。超聲彈道聯(lián)合碎石時(shí)，超聲部分能量設(shè)置60％，占空比設(shè)置80％～100％，彈道部分能量設(shè)置80％，頻率設(shè)置6 Hz。在EMS的使用過(guò)程中主動(dòng)負(fù)壓吸引清石功能是其主要優(yōu)勢(shì)［5］。中心負(fù)壓壓力設(shè)置在0.025～0.045 MPa，并及時(shí)更換已滿的虹吸瓶，以免影響手術(shù)進(jìn)程。液壓泵設(shè)置為恒流，以形成連續(xù)較強(qiáng)水流，使視野清晰及時(shí)將碎石沖出，沖洗時(shí)及時(shí)更換3 L袋裝鹽水，避免氣體進(jìn)入影響視野及手術(shù)進(jìn)程。④注意病人的生命體征和引流液的變化。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎臟鑄型結(jié)石，因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)出血量難以觀察，術(shù)中必須密切注意生命體征的變化，若術(shù)中出現(xiàn)心率加快，血壓下降時(shí)，或尿液或沖洗液為鮮紅色，且進(jìn)行性加深時(shí)，甚至形成血凝塊時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)做出判斷，中止手術(shù)。⑤注意患者保暖。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎臟鑄型結(jié)石，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中使用沖洗液數(shù)量較大，可致術(shù)中低體溫。因此，盡量為病人覆蓋布類保暖，注意使用加溫的灌洗液，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫變化。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后儀器消毒保養(yǎng)：術(shù)后儀器的合理保養(yǎng)能延長(zhǎng)儀器的壽命，減少術(shù)中更換安裝器械的時(shí)間，有利于減少手術(shù)時(shí)間。重視內(nèi)鏡器械的清洗與消毒滅菌，我院采用過(guò)氧化氫等離子消毒機(jī)對(duì)EMS器械進(jìn)行消毒滅菌，每次滅菌時(shí)間大約為1 h。

2 結(jié)果

68例均順利完成手術(shù)，其中40例一期手術(shù)完全清除結(jié)石，28例行二期經(jīng)皮腎鏡術(shù)；采用單一通道取石33例，2個(gè)通道取石29例，3個(gè)通道取石6例。手術(shù)時(shí)間55～210 min，平均94 min。術(shù)中出血量100～600 ml，平均184 ml。1例使用沖洗液120 L。2例因術(shù)中腎鏡擺動(dòng)角度過(guò)大出血，分別輸血2、4 U，及時(shí)中止手術(shù)；1例出現(xiàn)感染性休克，經(jīng)抗炎等對(duì)癥處理后治愈；未出現(xiàn)鄰近器官損傷、體溫降低、下肢深靜脈栓塞、壓瘡等其他并發(fā)癥。

3 討論

本組2例術(shù)中出血主要是術(shù)中腎鏡擺動(dòng)角度過(guò)大，因此，術(shù)中巡回護(hù)士須嚴(yán)密觀察手術(shù)的進(jìn)程，注意觀察醫(yī)生手中腎鏡的擺動(dòng)角度，如發(fā)現(xiàn)腎鏡擺動(dòng)角度太大、引流液顏色逐漸加深，甚至出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定時(shí)，須及時(shí)提醒醫(yī)生中止手術(shù)。本組1例術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，主要與患者術(shù)前合并尿路感染相關(guān)。因此，對(duì)于術(shù)前合并感染的患者，須提醒醫(yī)生減少術(shù)中高壓灌洗，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

術(shù)前訪視時(shí)通過(guò)對(duì)患者的評(píng)估，預(yù)測(cè)手術(shù)的可能方式及大概時(shí)間，可以為該手術(shù)護(hù)理配合贏得主動(dòng)權(quán)，及時(shí)做好充足的準(zhǔn)備，更好地配合術(shù)者順利完成手術(shù)。鑄型結(jié)石手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，在手術(shù)護(hù)理配合上盡可能減少不必要的時(shí)間浪費(fèi)是保證手術(shù)順利完成的一個(gè)重要方面。大通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合EMS取石要求手術(shù)室護(hù)士必須熟練掌握設(shè)備及器械，能根據(jù)手術(shù)過(guò)程的變化和術(shù)者的要求迅速調(diào)整儀器參數(shù)，充分了解手術(shù)過(guò)程，才能與術(shù)者共同配合確保手術(shù)順利進(jìn)行，提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。為節(jié)省臺(tái)上組裝器械的時(shí)間，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)練習(xí)組裝。術(shù)后對(duì)EMS器械的合理保養(yǎng)是一項(xiàng)重要工作，只有保證器械的連續(xù)可用性，才能保證術(shù)中減少更換、重新組裝所耗費(fèi)的時(shí)間，保證手術(shù)的質(zhì)量。

1 曹赟杰，宋廣來(lái)，徐仁芳，等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療感染性腎結(jié)石.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（8）：709－711.

2 張 艷.心理及體位護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的影響.齊魯護(hù)理雜志，2006，12（3）：511－512.

3 賈海燕.手術(shù)體位在手術(shù)中的作用.護(hù)理研究，2005，19（3）：471－473.

4 別逢貴，李柳英，戴紅霞，等.建立標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位的實(shí)施探討.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（3）：285－286.

5 聶海波，包國(guó)昌，高志明.經(jīng)皮腎鏡混合動(dòng)力碎石清石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2007，39（10）：1251－1252.

6 曾小明，李建興，陳范昶，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察.臨床泌尿外科雜志，2007，22（6）：407－409.