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    人工肱骨頭置換術(shù)11例臨床研究

    2012-08-15 00:42:18冷新國劉廣孫波周宏宇
    中國實用醫(yī)藥 2012年2期
    關(guān)鍵詞:三角肌肩袖肱骨

    冷新國 劉廣 孫波 周宏宇

    自2005年4月至2010年9月我科共完成人工肱骨頭置換術(shù)11例,取得良好效果,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組11例,男6例,女5例,年齡56~77歲,平均63.7歲,皆為閉合性肱骨頭或肱骨近端粉碎骨折患者。致傷原因:車禍傷3例,摔傷7例,墜落傷1例,骨折分型(根據(jù)Neer分型原則[1]):三部分骨折3例,四部分骨折5例,四部分骨折并脫位2例,肱骨頭脫位并塌陷骨折大于45%者1例,患者術(shù)前均無肩部血管神經(jīng)損傷。

    1.2 手術(shù)方法 患者全麻或臂叢加頸叢麻醉成功后,取半坐體位,患肩墊高,常規(guī)手術(shù)區(qū)碘伏消毒,鋪巾,采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口入路,長約14~15 cm,逐層切開,顯露三角肌、胸大肌及位于兩肌之間的頭靜脈,將頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)并加以保護,患肩外展70°~90°,向上、外牽開三角肌,顯露大、小結(jié)節(jié),肱骨頭及盂肱關(guān)節(jié),并找到位于大、小結(jié)節(jié)之間的肱二頭肌長頭腱,牽向外側(cè)。如顯露不充分,可將三角肌自鎖骨端部分剝離,以便檢查肱盂關(guān)節(jié),取出粉碎或移位的肱骨頭,徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)脫落的骨折碎塊及積血。對于大、小結(jié)節(jié)骨折,應(yīng)注意其所附著肌肉的相連情況,一期修復(fù)損傷的肩袖。測量肱骨頭直徑,確定人工肱骨頭假體的大小。后傾35°~40°肱骨近端擴髓,選取相宜的人工肱骨頭假體試模插入髓腔12~15 cm,安置試驗頭,復(fù)位肩關(guān)節(jié),并試將大、小結(jié)節(jié)復(fù)位于人工肱骨頭的圍領(lǐng)下方,檢查肩袖的張力,如張力過大,可將假體進一步向髓腔內(nèi)打入,或換用頸長較小的假體,確認大、小結(jié)節(jié)復(fù)位滿意,肩袖張力適中,肩關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性均良好后,取出試模,填入骨水泥,后傾35°~40°安置人工肱骨頭假體和頭,將連有肩袖的大、小結(jié)節(jié)復(fù)位于人工肱骨頭圍領(lǐng)下方,與假體翼孔、肱骨近端用不吸收縫線固定。沖洗切口,置負壓吸引,修復(fù)剝離的三角肌止點,逐層關(guān)閉切口,術(shù)終。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用繃帶將患肢固定于胸壁4~5 d,維持肘關(guān)節(jié)屈曲60°~90°位,待24 h切口引流量少于50 ml后拔除負壓吸引管?;技缣弁礈p輕后盡早開始主動的患側(cè)肘、腕、手活動及被動的肩關(guān)節(jié)活動,術(shù)后2周開始主動的肩關(guān)節(jié)活動并視疼痛情況逐漸增加運動量。術(shù)后應(yīng)用抗生素,預(yù)防感染。

    2 結(jié)果

    本組病例均獲得隨訪,隨訪時間9個月至4.5年,平均3.7年,按Neer評分原則[2],90分以上7例,80~90分2例,70~80分2例,無遠期關(guān)節(jié)感染,半脫位或脫位現(xiàn)象發(fā)生。

    3 討論

    近年來,隨著生活方式的改變和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,患者對醫(yī)療的要求也日益增高,在治愈疾病的同時,對肩關(guān)節(jié)術(shù)后的功能提出了更高的期望。人工肱骨頭置換術(shù)能在緩解疼痛的情況下穩(wěn)定關(guān)節(jié),重建肩關(guān)節(jié)的功能,且手術(shù)操作簡單,對軟組織干擾小,因此得到了迅速的發(fā)展和提高。

    3.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證人工肱骨頭置換術(shù)成功與否與手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的選擇密切相關(guān)。術(shù)前要對患者進行全面而細致的評估,包括全身或手術(shù)局部是否存在感染,患者的心肺肝腎功能是否能夠耐受手術(shù),是否合并內(nèi)科疾病,患者的血凝狀態(tài)與免疫狀態(tài)等,同時做好充分的術(shù)前影像學(xué)與實驗室檢查工作,嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證,為手術(shù)方法、材料與器械的選擇做好準(zhǔn)備工作。人工肱骨頭置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括:①嚴重的肱骨近端粉碎骨折或骨折脫位,肱骨頭碎裂或塌陷骨折等,此為人工肱骨頭置換術(shù)的最常見適應(yīng)證,其中又可分為:a.肱骨近端四部分骨折。b.肱骨近端三部分骨折。c.肱骨近端三或四部分骨折合并肱骨頭脫位。d.肱骨頭劈裂骨折或塌陷骨折大于45%者。②肱骨頭無菌性壞死。③肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。④肩袖撕裂關(guān)節(jié)病。⑤肱骨頭腫瘤。[3]禁忌證包括:①全身多發(fā)損傷,有生命危險者。②肩胛盂或大結(jié)節(jié)同時有嚴重病變。③全身或局部存在感染。④神經(jīng)性肩關(guān)節(jié)病或關(guān)節(jié)的麻痹性病變。⑤肩袖和三角肌功能不佳[4]。

    3.2 術(shù)中注意事項 三角肌對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要,術(shù)中應(yīng)盡可能不剝離其止點,如需剝離,應(yīng)帶有足夠的骨膜或骨塊,以保證修復(fù)的可靠性。正常肱骨頭有35°~40°的后傾角,根據(jù)肘關(guān)節(jié)的軸心線及安置角度定位器不難判斷其后傾角度,插入人工肱骨頭假體時要保證可靠的后傾角度,以獲得良好的關(guān)節(jié)活動功能。肱骨長度的測量須考慮恢復(fù)外層軟組織和三角肌的正常張力,在假體試模和頭安裝到位后,我們通常向下牽引患臂來決定假體高度是否理想,在牽引患肢時肱骨頭在肩胛盂內(nèi)要保持一定的上下活動度,而肱骨頭上緣一般不應(yīng)低于肩胛盂中心,在前屈、后伸肩關(guān)節(jié)時,肱骨頭的活動范圍不應(yīng)超過肩胛盂寬度的50%,否則,肩關(guān)節(jié)過于松弛,術(shù)后容易有肩關(guān)節(jié)的脫位或半脫位現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)中要盡量保持肱骨大、小結(jié)節(jié)骨塊的完整性,并注意保護肩袖或一期修復(fù),待假體置入后,在適當(dāng)張力下,要盡可能將肱骨大、小結(jié)節(jié)解剖復(fù)位并牢固固定到假體外側(cè)翼孔上,以避免結(jié)節(jié)移動,使結(jié)節(jié)與肱骨干骨性愈合。在復(fù)位、固定大結(jié)節(jié)時,其上緣高度不應(yīng)超過肱骨頭假體的頂點,否則會引起術(shù)后肩峰下撞擊,導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及活動受限[5]。

    3.3 并發(fā)癥 人工肱骨頭置換術(shù)的并發(fā)癥可分為術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥兩大類,術(shù)中并發(fā)癥較不常見,主要包括神經(jīng)血管損傷及醫(yī)源性肱骨干骨折等,這些可通過術(shù)中仔細及輕柔操作加以避免,而術(shù)后并發(fā)癥要比術(shù)中并發(fā)癥常見得多,主要包括結(jié)節(jié)并發(fā)癥,如結(jié)節(jié)不愈合或畸形愈合,傷口問題,如術(shù)后早期傷口裂開、血腫等,關(guān)節(jié)盂問題,如關(guān)節(jié)盂軟骨與骨的磨損、增生等,肱骨干問題,如肱骨假體的松動、假體周圍骨折等,還包括術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、僵硬、感染等并發(fā)癥[6]。這些并發(fā)癥,有些可通過保守對癥制動及功能鍛煉治療得到緩解,而有些患者則需要行人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工肩關(guān)節(jié)翻修術(shù)等手術(shù)治療。

    總之,人工肱骨頭置換術(shù)作為治療肩關(guān)節(jié)疾病的一種有效方法,必將得到更加迅速的發(fā)展,而作為一名骨科醫(yī)生要牢記此手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證,熟練掌握手術(shù)方法,正確指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉,為廣大肩關(guān)節(jié)疾病患者服好務(wù)。

    [1][2]田偉.積水潭實用骨科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,1.

    [3]唐英翰.骨科手術(shù)圖譜.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,6.

    [4]葛寶豐,盧世璧.骨科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009,4.

    [5]盧世璧,王繼芳主譯.CAMPBELL'S Operative Orthopaedics.第9版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003,5.

    [6]姜保國,沈惠良.肩關(guān)節(jié)成形術(shù).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010,11.

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