以參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)師考試報(bào)名條件的可行性分析

蔣衛(wèi)君

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院），北京 1000730）

1 問題的提出

實(shí)踐中，由于參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的畢業(yè)生，在工資、福利待遇、戶口、工齡、社會保障、準(zhǔn)入注冊等方面均沒有統(tǒng)一明確的規(guī)定，參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員存在積極性不高等問題。為了突出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性，加快培訓(xùn)進(jìn)度，有觀點(diǎn)認(rèn)為需要強(qiáng)制性地將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試聯(lián)系起來，規(guī)定未取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書，不得參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試；也有人提出，有必要對執(zhí)業(yè)醫(yī)師法進(jìn)行修改，只有這樣才能為目前進(jìn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尋找合法性基礎(chǔ)。針對上述問題，筆者認(rèn)為有必要對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的一些法律上的爭議問題進(jìn)行分析，以便于為政策制定者提供參考。

2 以參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)師考試報(bào)名條件的可行性分析

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格作為一種行政許可，受《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)范和約束；《行政許可法》作為行政許可領(lǐng)域的基本法律，對行政機(jī)關(guān)所進(jìn)行的各項(xiàng)行政許可活動均由約束力，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格當(dāng)然也受《行政許可法》的約束，也應(yīng)該按照《行政許可法》的要求對執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的考試條件作出規(guī)范。

以具備本科以上學(xué)歷的人為例，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第9條規(guī)定，具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。作為《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》下位法的醫(yī)療方面的行政法規(guī)、規(guī)章或者規(guī)范性文件如果想要對參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的條件作出細(xì)致化的規(guī)定，則需要符合《行政許可法》對于行政許可實(shí)施條件設(shè)置的形式要件和實(shí)質(zhì)要件。

《行政許可法》第16條規(guī)定：行政法規(guī)可以在法律設(shè)定的行政許可事項(xiàng)范圍內(nèi)，對實(shí)施該行政許可作出具體規(guī)定。地方性法規(guī)可以在法律、行政法規(guī)設(shè)定的行政許可事項(xiàng)范圍內(nèi)，對實(shí)施該行政許可作出具體規(guī)定。規(guī)章可以在上位法設(shè)定的行政許可事項(xiàng)范圍內(nèi)，對實(shí)施該行政許可作出具體規(guī)定。《行政許可法》第16條規(guī)定：法規(guī)、規(guī)章對實(shí)施上位法設(shè)定的行政許可作出的具體規(guī)定，不得增設(shè)行政許可；對行政許可條件作出的具體規(guī)定，不得增設(shè)違反上位法的其他條件。

由《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《行政許可法》的規(guī)定可以看出，如果需要以進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行學(xué)習(xí)作為參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的前提條件，則需要通過修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》來實(shí)現(xiàn)，因?yàn)橐环矫妗秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》沒有對報(bào)考條件作出類似規(guī)定；另一方面，目前也不存在行政法規(guī)等規(guī)范對實(shí)施條件作出規(guī)定。因此，在不修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的基礎(chǔ)上，只能通過行政軟法所提倡的引導(dǎo)、鼓勵等方法來實(shí)現(xiàn)政策目的[1,2]，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的獲得作為申報(bào)主治醫(yī)師的重要考核指標(biāo)，提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量和效果，讓應(yīng)屆畢業(yè)的本科生主動放棄通過在一般的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)試用一年進(jìn)而獲得參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的資格的方式，積極主動要求參加國家認(rèn)證的培訓(xùn)基地所舉行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；同時也對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間的社會保障等問題予以有效解決。

3 建 議

結(jié)合上述分析，筆者建議：

3.1 將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)考條件中規(guī)定的試用期二者有機(jī)結(jié)合

將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分為兩個階段，第一個階段為獲得住院醫(yī)師資格前的培訓(xùn)；第二個階段為獲得住院醫(yī)師資格后的培訓(xùn)階段。將過去的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之前的一年試用期納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，一方面節(jié)約了學(xué)員的職業(yè)生涯時間；另一方面也有符合從單位人向社會人轉(zhuǎn)變的要求，更重要的是能夠在職業(yè)生涯開始的時候就接受系統(tǒng)規(guī)范的訓(xùn)練。

實(shí)行該方案后，在不修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的基礎(chǔ)上，畢業(yè)生在取得本科學(xué)歷后，報(bào)名參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地作為學(xué)員試用期的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的第一階段任務(wù)，即可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試；如果未能通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，則不能進(jìn)行住院醫(yī)師的后期培訓(xùn)；如通過，則可以以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地為執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)，取得執(zhí)業(yè)證后，即可以開始進(jìn)行住院醫(yī)師第二階段培訓(xùn)。

在上述過程中，學(xué)員與培訓(xùn)基地之間的關(guān)系都是固定期限的培訓(xùn)合同和勞動合同，因?yàn)榘凑招l(wèi)生部的要求，要逐步改變住院醫(yī)師培訓(xùn)制度中受訓(xùn)者的身份地位，由“單位人”變成“社會人”，建立住院醫(yī)師流動制度，實(shí)現(xiàn)“二次擇業(yè)”的要求[3]；而且，已有研究表明[4]，以“社會人”身份參加住院醫(yī)師培訓(xùn)能有效地避免醫(yī)學(xué)生畢業(yè)即定單位，培訓(xùn)形式化的情況發(fā)生。

3.2 設(shè)定彈性化的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時間以及選擇性的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案

考慮參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員的學(xué)位存在本科、碩士和博士的差異；以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要向亞專科方向發(fā)展，可以將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與學(xué)歷教育有機(jī)結(jié)合，將培訓(xùn)體系模塊化，可以與學(xué)歷教育共享模塊。一方面可以縮短高學(xué)歷人員的規(guī)范化培訓(xùn)時間，避免重復(fù)培訓(xùn)；另一方面可以為亞專科培訓(xùn)提供更加長時間的培訓(xùn)方案，即一般的采用三年的規(guī)范化培訓(xùn)，但培訓(xùn)學(xué)員如有其它意向，也可以進(jìn)行五年甚至更長的規(guī)范化培訓(xùn)。

3.3 提高公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用人標(biāo)準(zhǔn)

與過去的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相比，現(xiàn)在所提倡和進(jìn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)變化在于；將過去分散進(jìn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)變?yōu)榧谢呐嘤?xùn)；過去的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員已經(jīng)和單位簽訂勞動合同，成為本單位的員工，培訓(xùn)的壓力會比較小，而現(xiàn)在的住院醫(yī)師僅僅是在培訓(xùn)基地中獲得一種臨時地點(diǎn)的執(zhí)業(yè)和注冊，取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書后重新面臨尋找工作單位的要求。因此，筆者建議，衛(wèi)生行政部門可以要求本地的用人單位的用人標(biāo)準(zhǔn)需要有所提高，要求公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在招收醫(yī)生時，需要以獲得規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的住院醫(yī)師為基本要求；而不是像過去一樣以獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書或僅以學(xué)歷作為標(biāo)準(zhǔn)。

[1]羅豪才,宋功德.軟法亦法:公共治理呼喚軟法之治[M].北京:法律出版社,2009:85.

[2]羅豪才.軟法的理論與實(shí)踐[M].北京:北京大學(xué)出版社,2010:280.

[3]李揚(yáng),張七一,李培杰,等.住院醫(yī)師培訓(xùn)管理的實(shí)踐與探討[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會科學(xué)版),2008,8(2):132-134.

[4]沈勤,王憲,吳超,等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)"社會化"招生的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,19(2):55-56.