頸椎病圍手術(shù)期的護理體會

唐 瑛

（湖南省湘潭市中心醫(yī)院門診服務中心，湖南 湘潭 4111000）

頸椎病目前國際上較一致的看法是指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變，椎間盤突出所致脊髓，神經(jīng)，血管或交感神經(jīng)被壓迫或刺激而表現(xiàn)的相應癥狀和體征?，F(xiàn)就對我科58例頸椎病手術(shù)的患者進行了精心的圍手術(shù)期的護理，取得了良好的效果?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 護理評估

1.1 評估患者四肢運動、感覺、反射情況。

望診：有無肢體活動度減小，持物無力，行走時有無下肢無力，有無髖、膝關(guān)節(jié)僵硬，易摔跤。觸診：上肢放射痛或麻木的部位。量診：感覺及肌力下降的程度。

1.2 評估患者病史

是否長時間低頭伏案工作，發(fā)作情況等。

1.3 評估患者既往健康狀況

有無高血壓、心臟病、糖尿病，有無外傷史等。由于該病大多為中、老年人，評估是否合并有上述疾病非常重要，以便積極治療原有內(nèi)臟疾病至能耐受手術(shù)，并預防意外情況的發(fā)生。

1.4 評估患者心理狀況，對疾病的認識及治療期望值。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理

因頸椎手術(shù)危險性較大，患者年齡又較大，常合并有內(nèi)臟疾病，易出現(xiàn)焦慮或恐懼情緒，必須做好心理疏導，解除其恐懼心理，并積極配合醫(yī)師治療患者原有內(nèi)臟疾患，使其能耐受手術(shù)。

2.2 飲食護理

指導患者進食高蛋白、低脂、高熱量、富含維生素和果膠成分的且易消化的食物，以保證營養(yǎng)，預防便秘。

2.3 安全護理

患者存在肌力下降致四肢無力時應防燙傷、跌倒，不要自行倒開水，以防持物不穩(wěn)而致燙傷；囑咐患者穿平跟軟底鞋，保持地面干燥；走道、浴室、廁所等公共與日常生活場所置有扶手，以防步態(tài)不穩(wěn)而摔倒；椎動脈型頸椎病患者，應避免頭部過快轉(zhuǎn)動或屈伸，以防猝倒。

2.4 術(shù)前訓練

2.4.1 氣管推移訓練

對決定行前路手術(shù)的患者進行氣管推移訓練，術(shù)前指導患者用自己的2～4指在皮外插入切口一側(cè)的內(nèi)臟鞘和血管神經(jīng)鞘間隙處，持續(xù)地向非手術(shù)一側(cè)推移。 開始訓練時，每日3次，每次持續(xù)l0～20min，每次間隔2～3h；以后逐漸加至每日4次，每次30～60min，氣管牽過中線。一般訓練累計時間達600min以上即可適應手術(shù)。進行氣管推移訓練可使患者頸部組織適應性增強，而使手術(shù)過程中血壓、心率、呼吸及吞咽變化程度減少，從而使手術(shù)風險減少；同時也使術(shù)中出血量減少，不適感降低。

2.4.2 兩便適應性訓練

術(shù)前讓患者在床上訓練自排大小便，以防術(shù)后因平臥位不習慣而致尿潴留、便秘。術(shù)前日需排除腸道內(nèi)淤積的大便，以減輕術(shù)后腹脹，并有利于胃腸功能恢復。

2.5 術(shù)前常規(guī)準備

完善實驗室的各種檢查。正確估計手術(shù)的耐受力。加強呼吸道的管理。吸煙者術(shù)前戒煙，避免受涼。根據(jù)醫(yī)囑定血型合血、皮膚藥敏實驗、備皮。術(shù)前禁食12h禁飲8h，保證術(shù)前晚充足的睡眠。更換患者服，術(shù)前佩戴腕帶。與手術(shù)室的護士進行交接護送患者去手術(shù)室后，床邊備好氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護儀等。

3 術(shù)后護理

3.1 生命體征的監(jiān)測

患者復蘇后回病房應詳細地與SICU的護士進行交接生命體征情況、術(shù)中的治療與檢查情況、各種管道及輸液情況、傷口情況等。上心電監(jiān)護和持續(xù)低流量吸氧，床旁備吸痰裝置，嚴密觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度和尿量。全麻術(shù)后禁食禁飲6h視情況予以流質(zhì)飲食逐步過渡到普食。

3.2 心理護理

患者常因頸部制動而懼怕翻身，擔心活動肢體會引起傷口裂開出血。應耐心為患者講解相關(guān)知識，將其臥于智能按摩床墊上，在固定頸部的前提下活動肢體，以消除患者的緊張情緒

3.3 體位護理

3.3.1 術(shù)后返回病房時應保護頸部，勿使頸部旋轉(zhuǎn)，且輕搬輕放，減少搬動對內(nèi)固定的影響；頸部兩旁放置沙袋或頸圍制動，但佩戴頸圍時松緊要適宜，過松起不到固定作用，過緊會導致呼吸不暢，還會形成壓瘡；翻身時，應保持頸部穩(wěn)定，不能扭曲。

3.3.2 根據(jù)手術(shù)方式?jīng)Q定臥床時限

①頸椎內(nèi)固定手術(shù)：只要固定妥當，術(shù)后第2日可采取半坐位拔除引流管可配戴外固定支架下床活動、②上頸椎手術(shù)：如單純植骨融合術(shù)，則臥床1個月。臥床期間，翻身及大小便均不能離開床，以免術(shù)后植骨塊移位而影響手術(shù)效果。③下頸椎前路減壓植骨術(shù)：未給予內(nèi)固定或內(nèi)固定不牢固時，必須臥床，且盡可能減少頸部活動。

3.4 引流管的護理

常規(guī)放置引流管，外接引流袋進行持續(xù)引流，以防傷口內(nèi)積血。在引流過程中防止引流管扭曲、受壓、松動及脫出，保持引流管通暢。每日觀察引流液的量、色，引流量一般為80～200ml，引流液早期為陳舊性血液，24h后血清樣液體。若引流液色澤鮮紅或量增多應考慮為傷口術(shù)野出血，須立即報告醫(yī)師給予止血處理；若引流液為血清樣液體且每日量較多，應考慮有腦脊液漏，宜取平臥或頭低足高位，盡早拔除引流管以閉合傷口，及時更換敷料，加強抗生素的使用，預防頭痛及感染。

3.5 預防皮膚完整性受損的護理

每2～3h軸線翻身1次，使用智能按摩床，對長期臥床的患者，在骨隆突出處可使用棉墊，，以減輕局部長期受壓。保持皮膚清潔和完整，每日用溫水擦浴2次，以保持皮膚清潔，及時用溫水擦拭被大小便，傷口滲出液污染的皮膚。正確的實施按摩，患者變換體位后，對受壓部位輔以按摩，特別是骶尾部、肩胛區(qū)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)踝、外踝、足跟及肘部，按摩時可加用藥物，如50%紅花酒精等。加強營養(yǎng)，補充豐富蛋白質(zhì)，足夠熱量，維生素及礦物質(zhì)。

3.6 預防肺部感染的護理

3.6.1 鼓勵患者有效咳嗽及咯痰，積極協(xié)助深吸氣，在呼氣約2/3時咳嗽，反復進行，以解除呼吸道阻塞.使不張的肺重新膨脹。如患者無力咯出時，可用右手食指和中指按壓氣管，以刺激氣管引起咳嗽；或用雙手自患者上腹部壓到下腹部，以加強膈肌反彈的能力，協(xié)助咳嗽咯痰。

3.6.2 翻身按摩叩背

每2h1次痰液粘稠不易咯出時行霧化吸入，每日2次，以稀釋痰液，利于引流。

3.6.3 深呼吸訓練

有吹氣球和吹氣泡訓練，吹氣泡訓練方法是：用一輸液空瓶，內(nèi)盛半瓶清水，囑患者用塑料吸管向瓶內(nèi)水中吹氣泡，以增大肺活量，減少呼吸道阻力和無效氣死腔

3.7 預防泌尿系感染的護理

早期使用鎮(zhèn)痛泵期間留置導尿，定時（每3～4h）開放，以預防膀胱攣縮，多飲水，每日達3000ml，可使血鈣及尿鈣濃度下降；同時使尿量增加，起到?jīng)_洗尿路作用，是防治尿路結(jié)石及感染的重要措施。留置導尿期間用0.5%安多福擦洗會陰，每日2次。術(shù)后48～72h拔除導尿管爭取自行排尿。

3.8 預防傷口感染的護理

嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑予以抗生素的使用，保持病房的清潔、空氣清新、適宜的溫濕度。

3.9 預防應激性潰瘍的護理

由于手術(shù)的創(chuàng)傷胃腸道的交感和副交感神經(jīng)支配失調(diào)，患者緊張情緒的影響以及激素的應用易發(fā)生應激性潰瘍。護理上應重視患者的主訴，密切觀察有無腹痛、惡心、嘔吐物及大便的顏色、量、性狀的變化，及早發(fā)現(xiàn)出血癥狀，及時處理。

3.10 預防深靜脈血栓的護理

臥床患者至少2～3h翻身1次，被動鍛煉四肢每4h一次，穿彈力長襪可減少靜脈淤滯和增加回流，降低末端腓腸靜脈血栓，使用血液循環(huán)泵能迅速擠壓足部靜脈，增加血流速度，靜脈穿刺時注意盡量避開下肢尤其是左下肢血管，保證一次性穿刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺，遵醫(yī)囑使用藥物:如小劑量低分子肝素，血小板抑制劑。

3.11 預防便秘的護理

給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境，充足的時間排便，利用腹部環(huán)狀按摩協(xié)助排便，在左腹部按摩，可促進降結(jié)腸上端之糞便往下移動，輕壓肛門部位促進排便。合理飲食：多食植物油，起潤腸作用，選用富含植物纖維的食物，多飲水，多食新鮮水果及蔬菜，避免進食刺激性食物。使用甘油栓塞肛，刺激腸壁引起局部潤滑作用及排便反應，遵醫(yī)囑使用輕瀉劑。

3.12 潛在并發(fā)癥的觀察與處理

3.1 2.1 警惕窒息

頸部手術(shù)需在全麻下進行，手術(shù)操作會牽拉氣管、食管，術(shù)后可出現(xiàn)水腫及呼吸道分泌物增加。當患者有聲音嘶啞、憋氣、呼吸表淺時。提示有喉頭水腫的可能，易并發(fā)窒息。需嚴密觀察并妥善處理。頸椎前路術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，伴有頸部增粗者，多因頸深部血腫壓迫氣管所致；若出現(xiàn)呼吸極度困難、口唇發(fā)紺及鼻翼扇動，立即配合醫(yī)師在床旁剪開縫線，放出積血。對不伴有頸部腫脹的呼吸困難，多系喉頭水腫所致，應備氣管切開包、氧氣瓶、吸引器等搶救器材。

3.1 2.2 警惕神經(jīng)損傷

①警惕喉返神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為聲音嘶啞、憋氣、傷側(cè)聲帶運動麻痹。②警惕喉上神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為飲水時嗆咳、吃干食尚好。③警惕肢體感覺、運動及括約肌功能障礙：脊椎手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷或刺激脊髓，可出現(xiàn)血腫壓迫或水腫反應而至肢體感覺、運動及括約肌功能障礙。一般來說，術(shù)后24h內(nèi)為血腫形成期，術(shù)后48h為水腫高峰期。故應觀察四肢感覺運動及括約肌功能每小時一次，當出現(xiàn)肢體麻木、肌力減弱時，應立即報告醫(yī)師做脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，必要時行探查及血腫清除術(shù)。

3.1 2.3 警惕植骨塊的脫落、移位

多發(fā)生在術(shù)后5～7d以內(nèi)，關(guān)鍵在于防止頸椎過度屈伸，禁止旋轉(zhuǎn)，以減少椎間前方剪切力。所以搬動或翻身時應采取軸線翻身法。

3.1 2.4 警惕食管瘺

屬罕見的嚴重的并發(fā)癥。凡頸椎前路術(shù)后頸部傷口腫脹、疼痛、發(fā)熱、咽痛應引起重視。食管ā餐可確診。處理：發(fā)現(xiàn)食管損傷立即手術(shù)縫合傷口引流，禁飲食，用胃管鼻飼，營養(yǎng)支持，充分引流，控制感染。

3.1 2.5 原有內(nèi)臟疾病的惡化及機體嚴重的應激反應

由于手術(shù)后可誘發(fā)原有內(nèi)臟疾病的惡化、應激性潰瘍等。應嚴密觀察患者全身情況，尤其是血壓、脈搏、呼吸及腹部情況，有無胸悶、心前區(qū)疼痛，劇烈頭痛、神志模糊、一側(cè)肢體無力等，以判斷有無心絞痛、心肌梗死及腦血管意外的發(fā)生。

4 健康教育

4.1 功能鍛煉

4.1.1 呼吸功能的訓練

包括吹氣泡訓練、縮唇呼吸、有效咳嗽排痰法、背部叩擊法等。

4.1.2 四肢肌力的訓練

四肢肌力的訓練包括主動運動、輔助-主動運動、被動運動。肌力＞3級以上的肢體可采取主動運動，肌力＞2級以上的肢體可采取輔助-主動運動，肌力為0-1級的肢體常采取被動運動。一般運動的次數(shù)為3～5次，每次5～10min。以患者感覺輕度疲勞次日恢復為度。

4.1.3 膀胱功能的訓練

留置導尿管期間多飲水，每日達3000mL。夾閉導尿管，定期開放。拔管后爭取自行排尿。

4.2 出院指導

①飲食以高蛋白、高熱量、富含維生素和果膠成分的且易消化的食物，以保證營養(yǎng)，預防便秘。戒煙。②進行自我保?。哼m當參加體育活動，如散步、慢跑、氣功等；乘車時抓好扶手，系好安全帶，以防緊急剎車扭傷頸部；臥高度合適的枕頭，頸部適當鍛煉，如打太極拳等。③活動佩戴頸托3個月，全休6個月，勿從事重體力勞動。④用藥繼續(xù)服用神經(jīng)營養(yǎng)藥，如B族維生索、甲鈷胺等。⑤復查時間：內(nèi)固定術(shù)后l個月、3個月復查X線片，了解有無松動及愈合情況。

4.3 日常生活指導

①改善長期低頭工作條件，枕頭的高度以頭部壓下后與自己的拳頭高度相等或略低。②重視頸部外傷的治療。③積極預防和治療咽喉炎、上呼吸道感染，因為上述疾病也是頸椎病的誘因之一。

5 出院回訪

出院后1個月、6個月、1年、1年半進行電話回訪，掌握患者的病情恢復情況，進行具體的指導。督促患者按時回醫(yī)院進行復查。

通過對58例頸椎病手術(shù)的患者進行了精心的圍手術(shù)期的護理，患者能有效地預防各種并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦，提高了護理質(zhì)量。住院患者滿意度100%，同時患者能掌握正確的生活方式對預防頸椎病的復發(fā)起到了作用。