逆行胰膽管造影及內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床研究

李 軍

（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610100）

膽總管結(jié)石是常見(jiàn)的良性膽道疾病，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，手術(shù)治療是其首選方法；其中逆行胰膽管造影（ERCP）和內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）目前已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法，克服了膽總管探查術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，尤其適于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或不愿接受外科手術(shù)的患者，且療效可靠[1,2]。我院于2010年3月至2011年8月對(duì)收治的膽總管結(jié)石患者分別采用逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）和內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）進(jìn)行診斷與治療，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月至2011年8月選擇在我院接受治療的膽總管結(jié)石患者84例，入選的患者均經(jīng)腹部B超、CT、MRCP檢查證實(shí)為膽道結(jié)石。其中男56例，女28例；年齡25～76歲，平均年齡（48.85±10.23）歲；病程5d～3年，平均病程（3.26±2.18）個(gè)月；膽總管結(jié)石直徑0.8～2.0cm，平均1.4cm；膽總管直徑1.0～2.2cm。入選的患者均自愿參加本次研究，且與患者簽訂知情同意書。

1.2 方法

入選的患者術(shù)前均行三大常規(guī)、凝血功能、肝功能及血清膽紅素等檢查無(wú)禁忌證，碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性后，擇期手術(shù)。所有患者均采用Olympus公司TJF-30型十二指腸鏡，UES-20型高頻電發(fā)生器，奧林巴斯電刀，取石球囊，取石網(wǎng)籃和碎石網(wǎng)籃。常規(guī)ERCP檢查，證實(shí)膽總管和/或肝總管、左右肝管主十結(jié)石后行EST；有乳頭周圍憩室者，根據(jù)乳頭與憩室之間的不同調(diào)整切開(kāi)方向與長(zhǎng)度[3]。對(duì)于乳頭有結(jié)石嵌頓，切開(kāi)刀不能進(jìn)入膽道，用針形刀在乳頭l1-12點(diǎn)位置自乳頭口向上切開(kāi)，直到結(jié)石脫落，再將拉式刀插入膽道進(jìn)行膽道造影擴(kuò)大切口清除殘余結(jié)石。術(shù)后查血淀粉酶，給予抑制胰酶分泌藥物以預(yù)防和治療胰腺炎，常規(guī)補(bǔ)液及加用抗生素和止血藥物。出院后隨訪6個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

本文84例患者中經(jīng)EST成功取石81例，成功率達(dá)96.42%，其中78例一次性取盡結(jié)石，3例于3個(gè)月后取盡結(jié)石。其余2例患者EST取石未成功后改為膽總管切開(kāi)取石，均取盡。

2.2 并發(fā)癥

84例未發(fā)生與內(nèi)鏡操作有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)1例消化道穿孔或死亡，內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)輕型急性腹腔炎2例，上消化道出血2例，總的并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（4/84）。

2.3 隨訪結(jié)果

本組患者隨訪6個(gè)月，無(wú)1例再發(fā)黃疸、發(fā)熱、腹痛。

3 討 論

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)是膽胰疾病的一項(xiàng)重要診斷和治療手段，但是其中與其操作多、操作時(shí)間長(zhǎng)、應(yīng)用器械多，自20世紀(jì)70年代用于臨床以來(lái)一直作為肝外膽管結(jié)石診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，對(duì)于造影劑對(duì)比明顯的結(jié)石，可以作出瞬間診斷[4]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)已從一種診斷方法發(fā)展為幾乎完全是一種專門的治療手段[3]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)最初主要用于膽胰疾病的診斷，隨著操作技巧的不斷完善以及消化內(nèi)鏡和附件的改進(jìn)，其治療作用及適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，安全性也不斷得以提高，現(xiàn)已成為膽胰疾病微創(chuàng)治療的重要手段[5,6]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)集診斷與治療為一體，不僅能為膽道手術(shù)前提供膽系全面的臨床資料，還能夠明確膽道術(shù)后的并發(fā)癥并能有效地進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡治療，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、且容易控制等特點(diǎn)。這主要是由于經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)可以直接顯示膽管位置，易于確定結(jié)石的部位、大小、數(shù)目及活動(dòng)度，同時(shí)可以了解膽總管的實(shí)際情況，同步配合進(jìn)行EST及置入鼻膽管引流等治療措施。內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）于1974年Kawai首先報(bào)道，胰膽疾病內(nèi)鏡治療技術(shù)隨之得到蓬勃發(fā)展，現(xiàn)已廣泛用于臨床[7]。EST在膽、胰疾病治療中的應(yīng)用日趨廣泛。EST為治療膽總管結(jié)石、殘余結(jié)石找到簡(jiǎn)便有效的方法，其成功率已達(dá)到90%以上。熟練掌握ERCP是行EST的先決條件，注意技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)和取石技巧是提高取石成功率的關(guān)鍵所在[8]。本文研究結(jié)果顯示本文84例患者中經(jīng)EST成功取石81例，成功率達(dá)96.42%，其中78例一次性取盡結(jié)石，3例于3個(gè)月后取盡結(jié)石。其余2例患者EST取石未成功后改為膽總管切開(kāi)取石，均取盡。84例未發(fā)生與內(nèi)鏡操作有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)1例消化道穿孔或死亡，內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)輕型急性腹腔炎2例，上消化道出血2例，總的并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（4/84）。本組患者隨訪6個(gè)月，無(wú)1例再發(fā)黃疸、發(fā)熱、腹痛。這表明應(yīng)用ERCP和EST診治肌總管結(jié)石是有效、安全的，而且痛苦小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，隨著內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的開(kāi)展和不斷完善，內(nèi)鏡介入治療膽總管結(jié)石有廣闊的發(fā)展前景。

[1]楊建鋒,張嘯,張?bào)泺P,等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療膽總管結(jié)石[J].中華全科醫(yī)師雜志,2010,9(8):564-566.

[2]潘志剛,蘇東星,肖晨.內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石86例臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2011,18(5):661-662.

[3]李素平,杜勇.磁共振胰膽管成像和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影在梗阻性黃疸[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(1):83-85.

[4]束慶文.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥,2009,4(7):499-500.

[5]石鑫,陳政,林斌,等.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡與開(kāi)腹膽道探查治療膽囊膽總管結(jié)石療效分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(7):49-50.

[6]吳偉東,段雪輝.單純EST和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)治療1cm以下膽總管結(jié)石的臨床療效對(duì)比[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2011,16(2):137-138.

[7]彭曉波,楊云生,令狐恩強(qiáng),等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥的影響因素探討[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2010,22(4):217-220.

[8]徐宏偉,吳堅(jiān)芳,陸喜榮,等.雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的對(duì)比研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(6):332-333.