腋下小切口在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用

袁風(fēng)林

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校心胸外科，河南 漯河 462000）

近幾年來，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)及胸外科手術(shù)的不斷進(jìn)步，各種小切口在胸外科手術(shù)中逐漸得到廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)胸外科手術(shù)，多采用前外側(cè)或后外側(cè)切口，具有術(shù)野開闊、暴露良好、操作方便、適應(yīng)性廣的優(yōu)點(diǎn)，適用于各種類型胸外科手術(shù)。但由于傳統(tǒng)胸外科切口在胸壁的側(cè)后方，長度較長，至少需切斷2～3層胸壁肌肉，具有切口長、創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后較疼痛、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，患側(cè)上肢功能也會受到不同程度影響，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量[1,2]。微創(chuàng)手術(shù)是一種具有微小創(chuàng)傷的手術(shù)操作方式，包括各種小切口胸外科手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)。腋下小切口通過肌肉間隙或沿肌纖維方向分離開肌肉，不切除肋骨而經(jīng)肋骨間入胸，是保留肌肉剖胸切口的一種微創(chuàng)手術(shù)。筆者所在醫(yī)院2007年1月至2010年8月行腋下小切口胸外科手術(shù)50例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2007年1月至2010年8月，筆者所在醫(yī)院對50例患者行腋下小切口手術(shù)治療。其中男28例，女22例，年齡15～68歲，平均（32.4±12.5）歲。其中肺大皰破裂致自發(fā)性氣胸20例；食道癌根治3例；開胸探查10例；肺癌17例，其中行肺葉切除15例（包括左上肺3例，左下肺4例，右上肺4例，右下肺2例，右中肺2例），全肺切除2例（左肺1例，右肺1例）。

1.2 方法

1.2.1 腋下切口選擇

取腋下小切口長度為9～13cm，平均（11.5±1.8）cm。術(shù)前一般需根據(jù)CT所提供的資料，決定進(jìn)胸的肋間及切口位置。上中肺葉或全肺切除一般取患側(cè)第4、5肋間切口，下肺或食道癌切除取患側(cè)第6肋間切口。

1.2.2 手術(shù)操作

①患者體位：取標(biāo)準(zhǔn)健側(cè)臥位，腋下墊枕，以增大手術(shù)側(cè)肋間隙。食管癌手術(shù)因常規(guī)行左側(cè)開胸頸部吻合，一般取仰臥位。術(shù)側(cè)軀體墊高，患肢外展固定，術(shù)側(cè)上肢上舉懸吊在麻醉架上。②麻醉：為使術(shù)側(cè)肺盡量萎陷，全部采用雙腔管單肺通氣的復(fù)合麻醉。③切口：切口取腋下背闊肌前緣，斜行向下止于腋前線處，根據(jù)胸內(nèi)探察的情況，部分可延長至腋前線與乳中線之間,沿?cái)M進(jìn)胸的肋間隙方向做斜行切口。皮下組織不游離太多，依次切開皮膚、皮下組織，顯露背闊肌前緣及前鋸肌。在背闊肌前緣與胸大肌之間繼續(xù)切開，將前鋸肌纖維鈍性分離，顯露擬切的肋間肌。沿肋間隙下一肋的上緣切開肋間肌，并直達(dá)胸外筋膜。④開胸：切開胸外筋膜進(jìn)胸，小號開胸，放入大小合適的撐開器撐開肋骨,逐步撐開切口至胸內(nèi)顯露基本滿意為止。若顯露不佳，可單肺通氣、延長切口或截取肋骨前端。術(shù)中必要時可適當(dāng)搖高手術(shù)床或調(diào)整手術(shù)床的傾斜角度以使胸內(nèi)手術(shù)器官處于最佳視野和最佳操作部位。

1.2.3 胸腔內(nèi)操作

①常規(guī)行病變肺葉及肺門隆突和氣管旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。進(jìn)行肺葉切除時切口應(yīng)滿足術(shù)者能單手進(jìn)入胸腔內(nèi)，以便控制突如其來的大出血，必要時可借助胸腔鏡器械完成胸內(nèi)難以顯露部位的止血操作。②病變孤立的肺大皰，可將其切除并褥式縫扎基底部正常肺組織。③進(jìn)行食管手術(shù)時可根據(jù)需要在切口上一肋或下一肋的前端切開以擴(kuò)大切口、便于操作，一般采用病變食管整段切除。全部患者均行頸部食管管狀胃吻合，局部胃置引流。探查分離和切除以手術(shù)者單手和器械配合為主。

2 結(jié) 果

患者開胸時間8～16 min，平均（13.5±3.1）min；關(guān)胸時間12～25 min , 平均（18.3±1.4）min；開胸過程中失血量20～35 mL，平均（25.7±6.8）mL；術(shù)后胸腔引流量250～600mL，平均（300.2±108.4）mL。

50例患者全部手術(shù)順利，無其他并發(fā)癥，均痊愈出院，術(shù)后住院時間7～12d，平均（9.2±1.5）d。其中1例為食管癌術(shù)后胸部切口感染，經(jīng)連續(xù)換藥2周后Ⅱ期縫合治愈，其余49例均無切口感染，切口均一期愈合；6例出現(xiàn)肺不張及胸腔積液，經(jīng)咳痰霧化吸入及支氣管鏡吸痰后治愈；3例出現(xiàn)術(shù)后再出血，再次經(jīng)原切口入路開胸止血后痊愈；1例肺癌術(shù)后病理報(bào)告支氣管切緣有癌細(xì)胞，其余肺癌切除患者支氣管切緣病理報(bào)告均無癌細(xì)胞殘留。

大多數(shù)患者術(shù)后切口疼痛輕微，咳嗽有力，咳痰順暢。有7例患者術(shù)后應(yīng)用一般止痛劑，其余患者術(shù)后未采用任何鎮(zhèn)痛劑。50例患者拔除胸腔引流管后均可早期下床活動, 上肢及肩關(guān)節(jié)活動無障礙。隨訪2～6個月，患者日常生活均正常，術(shù)后生活質(zhì)量得到了提高。

3 討 論

3.1 術(shù)中術(shù)后出血量

術(shù)中術(shù)后出血量的多少可反應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷的程度，對患者生命體征是否穩(wěn)定構(gòu)成直接影響，也會影響患者的術(shù)后愈合。傳統(tǒng)剖胸切口出血多的主要原因是切口大，開胸及關(guān)胸時間較長，創(chuàng)面暴露時間過長，術(shù)后存在肋骨斷端和較大創(chuàng)面等易滲血因素[3]。而采用腋下小切口手術(shù)，背闊肌不受損傷，僅沿前鋸肌纖維走行分開，故胸壁肌肉創(chuàng)傷小，出血少，不損傷胸外側(cè)動靜脈和胸背動靜脈，開關(guān)胸時間較短；因創(chuàng)面小，故術(shù)后引流量也明顯減少。

3.2 術(shù)后疼痛及肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)

術(shù)后疼痛主要由于肋間神經(jīng)皮支的橫斷、肋間神經(jīng)的牽拉和損傷，以及由肌肉的切斷和肋骨撐開所導(dǎo)致的創(chuàng)傷而引起。腋下小切口開胸肌肉損傷小，不切除肋骨，術(shù)后疼痛輕。因不須撐開肩胛骨，對肩帶肌損傷較小，所以術(shù)后大多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)活動正常。

3.3 腋下小切口優(yōu)缺點(diǎn)

腋下小切口手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[4]：①切口小，長度一般為9～13cm，位于腋下，部位較前外側(cè)切口隱蔽，利于美觀，易于患者接受。②切口切斷肌肉少，幾乎不切斷胸壁固有肌，不需切除肋骨，可避免肋間過度支撐導(dǎo)致的肋軟骨及前肋變形，減輕術(shù)后傷口疼痛程度。③切口創(chuàng)傷小、出血量少、開關(guān)胸時間短，明顯減少了機(jī)體創(chuàng)傷，保護(hù)組織功能，易于術(shù)后恢復(fù)。④較少或不用止痛劑，利于患者術(shù)后排痰及呼吸，明顯減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。⑤切口短且未切斷多層肌肉及未作多層縫合，線頭殘留少，術(shù)后切口愈合較快。⑥側(cè)臥位可減輕前外側(cè)手術(shù)時上肢懸吊造成的上肢不適，且術(shù)中對背闊肌無損傷，不需撐開肩胛骨，因此術(shù)后恢復(fù)快，患者肩關(guān)節(jié)及上肢活動影響小，可早期下床活動。

雖具有以上諸多優(yōu)點(diǎn)，但筆者認(rèn)為目前腋下小切口仍不可能完全替代傳統(tǒng)的手術(shù)入路，其主要缺點(diǎn)有：①對于肺門較深、胸腔廣泛粘連、不明原因大出血或操作困難等情況時應(yīng)果斷擴(kuò)大切口。②腋下小切口顯露視野偏小，操作空間有限，開展小切口手術(shù)初期胸內(nèi)操作速度明顯減慢，時間往往超過常規(guī)切口手術(shù)。③術(shù)前必須準(zhǔn)確標(biāo)定擬進(jìn)胸的肋間隙，否則切口偏高或偏低對術(shù)野顯露和手術(shù)操作均會造成較大影響。④對外科醫(yī)生技術(shù)要求較高，須有熟練的手術(shù)技巧和較強(qiáng)的應(yīng)變能力。同時隨著胸腔鏡技術(shù)的成熟，絕大部分操作將在胸腔鏡下或輔助完成，這也給醫(yī)務(wù)工作者提出了更高要求[5]。

3.4 小切口手術(shù)注意事項(xiàng)

應(yīng)用小切口手術(shù)需注意以下幾點(diǎn)[6]：①適用于胸膜、肺組織活檢及多種肺外科手術(shù)，特別是肺大皰切除、肺裂傷修補(bǔ)、各類肺葉及全肺切除等操作相對簡單的手術(shù)。在單肺通氣的條件下對胸內(nèi)無嚴(yán)重粘連的肺癌根治及全肺切除均可順利完成操作。但若存在胸膜的廣泛粘連、腫瘤較大、術(shù)野顯露差、術(shù)中操作不慎引起大出血等情況時，應(yīng)果斷延長切口，改善術(shù)野顯露，以利于操作。②腋下第6肋間小切口附加左頸部切口，適用于食管癌根治頸部消化道重建術(shù)。但當(dāng)食管癌有明顯外侵以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需直視解剖腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時，小切口術(shù)野會嚴(yán)重影響操作，應(yīng)立即擴(kuò)大手術(shù)切口[7]。③用胸部撐開器撐開切口時要輕柔、緩慢，切忌貪快、粗暴，以免肋骨斷裂造成不整齊骨端刺破肺葉。④麻醉時應(yīng)盡可能選擇雙腔管插管，以利于術(shù)野顯露，減少術(shù)中操作對呼吸的影響。⑤小切口創(chuàng)傷小，較后外側(cè)切口更適合于身體耐受性差、年老體弱的患者。可用于大部分的肺切除術(shù)，但不能完全取代后外側(cè)切口，對于胸膜完全閉鎖粘連、腫瘤累及胸壁者仍建議選擇后外側(cè)切口?？傊?，須依據(jù)術(shù)者手術(shù)熟練程度及患者病情特點(diǎn)選擇切口方式，不應(yīng)勉強(qiáng)。

和傳統(tǒng)剖胸切口[6]相比, 腋下小切口具有術(shù)后疼痛輕、切口小、隱蔽性好、胸壁肌肉保留完整、對肩部運(yùn)動影響小等優(yōu)點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求的不斷提高，手術(shù)除了要達(dá)到現(xiàn)代胸外科所要求的各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)外，還要盡可能減輕手術(shù)給患者所造成的創(chuàng)傷，以利于患者恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量。腋下小切口的臨床應(yīng)用，能夠極大程度地減少創(chuàng)傷，避免傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷，替代大部分傳統(tǒng)的開胸手術(shù)[7]，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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