小切口白內障術后干眼癥的臨床觀察

秦海燕 楊 建

（江蘇省健康職業(yè)學院附屬高淳縣人民醫(yī)院眼科，江蘇 南京 211300）

白內障為眼科常見致盲眼病，我國有400萬白內障致盲患者，每年新增白內障患者40萬[1]。手術是根治白內障的唯一方法。而小切口非超聲乳化白內障術具有損傷小、安全、治療費用低等優(yōu)點，易于在廣大基層醫(yī)院開展。而手術后的干眼癥是影響手術質量的十分重要因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月至2011年1月在我院行小切口非超聲乳化白內障聯(lián)合人工晶體植入術的年齡相關性白內障36例（40眼），其中男16例（18眼），女20例（22眼），年齡50～75歲，平均（60±7）歲。排除合并其他眼部其他疾病，排除術前3個月有眼部手術史及外傷、化學傷、眼部長期點眼藥水、長期配戴角膜接觸鏡、術后嚴重并發(fā)癥。全身結締組織疾病及自身免疫性、代謝性疾病亦除外。入選者均能按計劃隨診。

1.2 手術方法

術前托比卡胺眼水點眼5min/x4次，球后及眶上神經麻醉。做以角鞏膜緣部為基底的球結膜瓣約8mm，鞏膜床燒灼止血。反眉弓狀1/2鞏膜厚度板層隧道切口，外切口長約5～7mm，頂端距角膜緣約2mm，隧道切口前緣至透明角膜內1～2mm，穿刺入前房，黏彈劑注入前房，擴大內切口，連續(xù)環(huán)形撕囊約6mm，水分離，手法撥核，娩晶狀體入前房作1/2分別取出，吸凈殘余皮質，植入直徑為5.5mm人工晶體于囊袋內，吸盡黏彈劑。切口水密閉合，無縫線。

1.3 檢查方法及觀察指標

1.3.1 干眼癥狀

觀察視疲勞、干澀感、異物感、燒灼感。

1.3.2 檢查方法

淚膜檢查：①SIT：取5mm×35mm的標準濾紙條，一端折彎5mm，置于下眼瞼緣外2/3處，輕閉雙眼5min后取出，正常值為10～15mm/5min為正常，＜10mm為低分泌，＜5mm疑為干眼癥。②BUT：裂隙燈下用鈷藍光觀察自眨眼后熒光素在淚膜中出現(xiàn)第一個隨機分布干斑所需時間，正常值10～45s，若＜10s為異常。③角膜熒光染色：將熒光素鈉滴入結膜囊內，觀察角膜上皮及結膜上皮染色情況，將角膜分為四個象限，每一象限染色分為無、輕、中及重度，分別為0～3分，整個角膜的熒光染色評分為0～12分，輕度一般表現(xiàn)為角膜瞼裂區(qū)及下方角膜有散在的點狀染色，重度為大范圍的點狀染色，中度介于兩者之間[2]。④結膜印跡細胞學：表麻后使用4mm×3mm大小半梯形醋酸纖維濾紙于球結膜取材后進行PAS染色。

2 結 果

2.1 干眼癥狀

術后1周、1個月干澀感明顯重于術前。

2.2 淚液分泌

術后患者BUT和SIT實驗結果明顯下降，術后1周、1個月時為最低，術后3個月時有所恢復。術前和術后1個月的BUT實驗結果比較，差異有統(tǒng)計學意義（q=2.73，P＜0.05）；術前和術后1個月的STT實驗結果比較，差異有統(tǒng)計學意義（q=2.04，P＜0.05），術后3個月與術前相比，差異無統(tǒng)計學（P＜0.05）。

2.3 角膜熒光染色試驗

術后1周5例（8眼）患者角膜結膜上皮層有少量點狀熒光素著色。術后1個月時，l5例（18眼）患者角膜結膜上皮層熒光素著色較明顯。術后3個月時，只有4例（4眼）患者角結膜熒光素著色。術前和術后平均評分結果顯示，術后患者平均值較術前明顯上升，于術后1個月達到最高峰；術后l周時評分與術后1個月大致相同。術后3個月與術前相當。

2.4 IC檢查結果

術前患者球結膜杯狀細胞平均密度為（461.47±226.32）個/mm，術后1個月患者球結膜杯狀細胞平均密度為（344.16±234.91）個/mm，兩者差異有統(tǒng)計學意義（q=4.72，P＜0.05）。術后3個月時IC檢查部分患者有明顯的結膜上皮細胞鱗狀化生現(xiàn)象。

3 討 論

眼表包括角膜上皮、結膜上皮和淚膜三部分?，F(xiàn)認為淚膜厚約40um，由脂質層、水液層與黏蛋白層組成，水液層與黏蛋白層沒有明確的界限，而淚膜的大部分則由黏蛋白層構成[3]。脂質層由瞼板腺分泌，可減少淚液蒸發(fā)，保持閉眼時的水密狀態(tài)。水樣層由主副淚腺分泌，富含鹽類及蛋白質。黏蛋白層富含糖蛋白，由結膜杯狀細胞分泌，基底部分嵌入角膜、結膜上皮細胞的微絨毛之間，減低表面張力，使疏水的上皮變?yōu)橛H水。因此，眼表上皮和淚膜間相互依賴，互相影響。淚液的分泌量和淚膜的穩(wěn)定性破壞，常常導致干眼癥的發(fā)生。

小切口白內障手術后可在短期內影響患者淚膜功能。本研究結果顯示，小切口白內障聯(lián)合人工晶體植入術后淚膜發(fā)生了明顯的變化，在術后1個月干眼癥狀明顯，淚膜穩(wěn)定性大幅下降，BUT明顯縮短，角膜熒光染色程度增加和淚液分泌量減少。印跡細胞檢查示：杯狀細胞密度降低，細胞核質比增大，出現(xiàn)固縮核、蛇形染色質、細胞形態(tài)改變等現(xiàn)象。術后1月明顯。研究結果說明小切口非超聲乳化白內障聯(lián)合人工晶體植入術影響淚膜功能，多數病例手術后淚膜的變化為暫時的、緩和的，隨著藥物的停用及時間的推移而逐漸恢復。其原因可能與下列因素有關：①術中的表面麻醉劑，表面麻醉藥損傷了上皮微絨毛，淚膜難以附著在角膜表面；術后滴用抗炎眼液中含有防腐劑，氯化苯烷銨對眼表組織的毒性作用所致，可以直接損害對淚膜起主要作用的角膜上皮微絨毛，促使結膜下淋巴細胞向漿細胞轉化聚集，使免疫基礎上的炎癥反應發(fā)生，也可作為半抗原在局部與上皮基底膜結合，誘發(fā)免疫炎性反應損害眼表角結膜組織[4]，致使淚液黏液蛋白層分泌不足。糖皮質激素滴眼液，會促進脂肪和蛋白質的分解，抑制其代謝合成的作用對脂質層和黏液層產生影響，會對淚膜穩(wěn)定性產生一定破壞，導致BUT縮短，淚液分泌量下降。②術中角膜緣上皮細胞的機械性損傷、切口破壞角膜神經叢的完整性，導致瞬目異常，術中灌注液對眼表上皮細胞的沖洗均可導致角膜、結膜上皮細胞分裂增生的抑制[5]；術后球結膜的水腫以及結膜和角鞏膜切口的存在影響眼表的規(guī)則性，手術后出現(xiàn)的角膜散光使角膜不能形成光滑的屈光面。影響淚膜中水化黏蛋白層對眼表上皮的黏附功能。③術中作以穹窿部為基底的球結膜瓣和角鞏膜緣燒灼止血使得角膜緣部分干細胞和部分結膜的杯狀細胞受到破壞，分泌的黏液量相應減少。為提高術后患者的生活質量，我們應該注意以下幾點：①改進手術方式，術中盡量縮短手術時間，避免燈光對眼表的長時間刺激，盡量減少手術切口大小，減少燒灼止血的面積，術中盡量減輕對眼表上皮組織的機械性損傷，注意麻醉藥量的使用，使用黏彈劑保護角膜上皮和角膜內皮，提高手術技巧。②術前術后應該選擇對眼表上皮組織損傷較小的眼液，同時應盡量減少眼液的使用頻率，適量的滴用人工淚液可增加眼表組織的黏度，減輕淚膜損傷和緩解眼部不適的干眼癥狀。

[1]林振德,李紹珍.小切口白內障手術[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1-2.

[2]朱志忠.實用眼表病學[M].北京:北京科學技術出版社,2004:136-139.

[3]趙堪興,楊培增.眼科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:74-77.

[4]朱志忠.實用眼表病學[M].北京:北京科學技術出版社,2004:10-11.

[5]云波,錢進.白內障術后藥物源性角膜病變臨床分析[J].中國實用眼科雜志,2011,29(4):356-358.