破裂大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的早期手術(shù)治療

楊晉生

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，河南 洛陽(yáng) 471000）

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤是最常見(jiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之一，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的20%，由于MCAA破裂后容易形成顱內(nèi)血腫，且大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺乏側(cè)支循環(huán)，所以MCAA預(yù)后較其他部位差。本文回顧性分析我科2003至2008年完成MCAA顯微手術(shù)33例，探討顯微外科手術(shù)治療該類(lèi)疾病的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2003年1月至2008年12月收治的33例破裂MCAA病例，其中男性15例，女性18例。年齡30～71歲，平均43歲。其中首次發(fā)作32例，第二次出血1例。高血壓病史4例。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)：17例，Ⅲ級(jí)：11例；Ⅳ級(jí)5例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者入院時(shí)均行頭顱CT檢查，31例表現(xiàn)為SAH，其中10例伴有顳葉、額葉或側(cè)裂內(nèi)血腫，2例為單純顳葉血腫，血腫量25～70mL，4例伴有腦室積血。除2例入院時(shí)因腦疝急診手術(shù)證實(shí)為MCAA外，其余患者均行MRA、CTA或DSA檢查，共發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈瘤34個(gè)，左側(cè)15個(gè)，右側(cè)19個(gè)；位于M1段2個(gè)，M2分叉處32個(gè)，其中1個(gè)位于對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈M2分叉處，1例合并前交通動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤大小2.3～32mm，平均8.1mm。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均急診手術(shù)處理。3例腦疝形成者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱，其余均采用翼點(diǎn)入路。切開(kāi)硬膜后，如顱內(nèi)壓高或合并腦室內(nèi)出血，先行腦室外引流術(shù)；如合并腦內(nèi)血腫，則先切開(kāi)顳上回或額下回，清除部分血腫，對(duì)于動(dòng)脈瘤周?chē)难[暫時(shí)予以保留，以避免動(dòng)脈瘤暴露前破裂出血。由于術(shù)中容易控制載瘤動(dòng)脈，所以我們多經(jīng)外側(cè)裂內(nèi)側(cè)途徑分離，首先開(kāi)放頸動(dòng)脈池、視交叉池等，充分釋放腦脊液，然后暴露頸內(nèi)動(dòng)脈和M1段，沿MCA分離，注意保護(hù)豆紋動(dòng)脈等穿支，逐漸顯露動(dòng)脈瘤，進(jìn)而游離M2及其分支，分離瘤頸，一枚或多枚瘤夾夾閉。夾閉后檢查載瘤動(dòng)脈是否扭曲閉塞，適當(dāng)調(diào)整。瘤體小難以?shī)A閉者局部包裹加強(qiáng)。如術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾阻斷M1以控制出血，阻斷時(shí)間一般小于10min，否則間斷阻斷。術(shù)前腦疝形成或預(yù)計(jì)術(shù)后腦水腫明顯者去骨瓣減壓。

2 結(jié) 果

動(dòng)脈瘤夾閉29個(gè)（含同時(shí)夾閉大腦前動(dòng)脈瘤1個(gè)），夾閉加包裹4例，單純包裹1例。出院時(shí)恢復(fù)良好26例，輕殘4例，重殘2例，因大面積腦梗死死亡1例。隨訪6個(gè)月～2年，平均13.6個(gè)月，隨訪CTA夾閉完全，無(wú)再出血病例；3例隨訪期間因腦積水行V-P分流術(shù)。

3 討 論

由于大腦中動(dòng)脈分叉部血管結(jié)構(gòu)及該部位動(dòng)脈瘤形態(tài)的特殊性，以及容易影響分支血管而產(chǎn)生腦梗死等并發(fā)癥，且即使成功栓塞，其遠(yuǎn)期穩(wěn)定性尚不明確[1]，限制了介入治療的應(yīng)用。因此，外科手術(shù)夾閉是MCAA治療的首選方法。

隨著CT/MRI技術(shù)的發(fā)展，其診斷的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性逐步提高，偶爾也有DSA未發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤，經(jīng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)（本組1例）。Matsumoto等[2]依據(jù)CTA檢查結(jié)果成功對(duì)162例動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療，認(rèn)為無(wú)DSA資料并未對(duì)手術(shù)過(guò)程造成任何困難。本組16例次行DSA檢查，19例次行MRA和/或CTA檢查，術(shù)中所見(jiàn)均相符。本組另有2例因入院時(shí)腦疝形成，未能行腦血管檢查，僅根據(jù)CT行血腫清除及探查，手術(shù)證實(shí)為大腦中動(dòng)脈瘤，成功夾閉。

由于可以有效防止動(dòng)脈瘤在院等待手術(shù)期間再次出血導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡，同時(shí)可以早期應(yīng)用“3H”治療血管痙攣，破裂動(dòng)脈瘤急診手術(shù)已被更多的術(shù)者普遍接受。本組病例均在明確診斷后急診行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后無(wú)二次出血病例發(fā)生。我們多選擇外側(cè)裂內(nèi)側(cè)入路，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中容易控制載瘤動(dòng)脈，避免了未分離出M1段之前動(dòng)脈瘤破裂出血可能出現(xiàn)的盲目夾閉，導(dǎo)致重要分支損傷或瘤頸撕裂等嚴(yán)重后果。

破裂的MCAA比其他部位的動(dòng)脈瘤更易引起血腫，血腫以側(cè)裂血腫和顳葉和（或）額葉血腫為主。繼發(fā)血腫除易引起腦疝外，有證據(jù)表明：破裂MCAA患者中，有癥狀的血管痙攣在形成明顯血腫者發(fā)生率可高達(dá)23%，無(wú)血腫形成者僅為10%[3]。同時(shí)，形成側(cè)裂血腫的MCAA，引起同側(cè)腦組織早期腫脹、繼發(fā)腦積水的幾率明顯大于無(wú)血腫形成患者，其預(yù)后也差[4]。本組12例形成顱內(nèi)血腫，3例術(shù)前因血腫而形成腦疝，其中2例存活；死亡病例系因術(shù)后大面積腦梗死所致。盡管如此，對(duì)此類(lèi)患者，即使高分級(jí)也應(yīng)積極治療，有時(shí)會(huì)取得意想不到的結(jié)果[5,6]。

由于大腦中動(dòng)脈缺乏側(cè)支循環(huán)，暴露夾閉動(dòng)脈瘤過(guò)程中，所有穿支血管應(yīng)盡量保留，臨時(shí)阻斷部位應(yīng)在發(fā)出豆紋動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，阻斷時(shí)間一般不要超過(guò)10min，以免繼發(fā)腦梗死造成新的神經(jīng)功能障礙。放置瘤夾時(shí)，應(yīng)避免載瘤動(dòng)脈的扭曲、閉塞以及誤夾分支動(dòng)脈，有時(shí)需反復(fù)調(diào)整。本組成功夾閉33個(gè)（含1個(gè)前交通動(dòng)脈瘤），2例巨大動(dòng)脈瘤多枚瘤夾夾閉后，切除瘤體。部分載瘤動(dòng)脈受累，局部同時(shí)予以包裹加強(qiáng)；單純包裹1例。夾閉后，如有殘余血腫，則進(jìn)一步清除。對(duì)于術(shù)前中線結(jié)構(gòu)移位明顯，環(huán)池受壓或動(dòng)脈瘤夾閉后腦組織回縮不明顯者，我們傾向于積極去骨瓣減壓，因?yàn)樾g(shù)后腦水腫和血管痙攣期重疊，二次手術(shù)刺激可能加重腦血管痙攣；同時(shí)由于腦水腫和腦血管痙攣治療上沖突，積極減壓對(duì)于MCAA的患者不會(huì)影響血管痙攣的治療，尤其是對(duì)合并腦內(nèi)血腫者[5]。術(shù)前已有腦疝形成患者，毋庸置疑應(yīng)充分減壓。

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