陳舊性肺結(jié)核合并肺瘢痕癌8例臨床分析

鄭 楠

（錦州市傳染病醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

肺部瘢痕癌（pulmonary scar cancer，PSC）是瘢痕組織內(nèi)及其周圍的細(xì)支氣管－肺泡上皮異型增生和癌變的一種特殊類型的周圍型肺癌。本病臨床上較少見。可起源于肺結(jié)核、肺部慢性炎癥、肺梗塞、矽肺或其他病變的瘢痕。近年來在陳舊性肺結(jié)核瘢痕基礎(chǔ)上發(fā)生瘢痕癌病例逐漸增多，引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。現(xiàn)回顧性分析我院1998至2011年間收治的8例明確診斷為陳舊性肺結(jié)核合并瘢痕癌的患者臨床特征和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，以進(jìn)一步提高診斷的效率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

經(jīng)病理明確診斷為肺瘢痕癌的陳舊性肺結(jié)核患者8例。其中男性5例,女性3例。年齡62～78歲，平均年齡72.5歲。 有10年以上吸煙史者5人。均有明確的肺結(jié)核病史（12～50年）。

1.2 臨床表現(xiàn)

8例患者中有刺激性咳嗽進(jìn)行性加劇5例，咳痰帶血4例，胸痛3例，氣短3例，淺表淋巴結(jié)腫大4例，消瘦乏力者7例。

1.3 影像學(xué)特征

CT結(jié)果均為單發(fā)病灶，周圍性肺癌，病灶分布于右肺上6例，左肺上2例。其中完全與原瘢痕重疊者3例，部分重疊者5例。5例為團(tuán)塊影，與胸膜關(guān)系密切，形成胸膜凹陷征。所有患者原瘢痕病灶成條索狀、團(tuán)塊狀、邊緣銳利的密度增高影，內(nèi)可見不規(guī)則鈣化。伴胸腔積液3例（經(jīng)胸腔穿刺抽液血性胸水1例，黃色胸水2例）。

1.4 病理分型

8例患者均明確符合肺瘢痕癌的病理學(xué)特征。腺癌5例，細(xì)支氣管肺泡癌2例，鱗癌1例。

1.5 治療方法及預(yù)后

經(jīng)隨訪3例胸水患者未行手術(shù)治療，經(jīng)2至4個(gè)月后死亡。其余5例患者均行手術(shù)治療，術(shù)后3例行放療加化療，2例行化療。存活時(shí)間1至3年。

2 討 論

肺瘢痕癌是本世紀(jì)40年代在德國開始記載的肺癌的一種類型,屬于周圍型肺癌,預(yù)后差,早期即可侵入淋巴液和血液，有時(shí)腫塊雖小，卻早已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。

由于肺瘢痕癌發(fā)病較少，相關(guān)報(bào)道并不多見。臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識也不夠充分，在診斷過程中?？膳c其他疾病相混淆。尤其受到結(jié)核病?？频挠绊?，往往認(rèn)為是陳舊性肺結(jié)核復(fù)發(fā)，或是合并新的感染。在行抗結(jié)核治療的過程中病情不見好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT示病灶逐漸增大，并逐漸凸顯出肺癌的影像學(xué)特點(diǎn)，方才意識到有合并癌癥的可能，經(jīng)穿刺活檢或胸水常規(guī)查脫落細(xì)胞證實(shí)為肺瘢痕癌。延誤了早期手術(shù)治療時(shí)機(jī)。肺瘢痕組織發(fā)生肺癌的誘因尚不清楚，病理學(xué)上表現(xiàn)為肺癌合并中心區(qū)纖維灶或瘢痕灶（玻璃樣變），肺癌以腺癌多見，占所有肺腺癌的10%[2]，病理診斷作為本病的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)。有人認(rèn)為診斷瘢痕癌時(shí)，必須以瘢痕組織周邊細(xì)胞的非癌性增生與癌組織共存為先決條件。其病理特征病灶內(nèi)有膽固醇結(jié)晶沉著。光鏡下觀察，癌組織分散在大量纖維斑痕組織中或其邊緣部，呈腺癌或細(xì)支氣管肺泡癌的結(jié)構(gòu)。肺瘢痕癌與肺瘢痕病灶二者的影像學(xué)鑒別十分困難，在放射學(xué)方面以下特點(diǎn)有助于診斷[3]：①胸部X 線片中發(fā)現(xiàn)上葉肺周邊較小塊影時(shí)，注意胸膜凹陷征、集束征、尾巴征或兔耳征。②陳舊結(jié)核病灶出現(xiàn)模糊影時(shí)，勿簡單斷定結(jié)核復(fù)發(fā)，應(yīng)警惕瘢痕癌。③斷層片發(fā)現(xiàn)血管影伸入腫塊內(nèi)時(shí)，肺瘢痕癌的可能性大。

陳舊性肺結(jié)核合并肺瘢痕癌的早期診斷確實(shí)不易，通過本文觀察和體會歸納其主要特點(diǎn)如下：①本病為老年患者年齡＞60歲以上者居多，男性多于女性，吸煙者占75%左右，均有10年以上陳舊性肺結(jié)核病史②發(fā)病是以肺癌的癥狀為主要表現(xiàn)，如刺激性咳嗽進(jìn)行性加劇，反復(fù)咳痰帶血，持續(xù)性胸痛，呼吸困難，消瘦乏力，淋巴結(jié)腫大，聲音嘶啞，等等③在陳舊性肺結(jié)核影像的基礎(chǔ)上有新發(fā)生的具有肺癌特點(diǎn)的影像學(xué)改變④在有效的抗結(jié)核治療過程中肺部病灶增大，或出現(xiàn)新病灶，或發(fā)展較快的肺不張或反復(fù)阻塞性肺炎，胸水增長迅速，病情加劇。對于具有以上特點(diǎn)的患者應(yīng)高度警惕患有本病的可能。

另外，結(jié)核病臨床醫(yī)生在診斷疾病時(shí)要思路開闊，需要提高對肺癌的認(rèn)識：①對肺結(jié)核患者的癥狀、體征或X線檢查結(jié)果有疑點(diǎn)、因肺結(jié)核不易解釋者要高度懷疑肺癌的可能。②做常規(guī)痰查結(jié)核菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)，痰細(xì)胞學(xué)檢查，腫瘤篩查試驗(yàn)等。③定期復(fù)查肺CT，必要時(shí)應(yīng)結(jié)合增強(qiáng)CT、PET 、纖維支氣管鏡檢查，若有胸水者必須抽取胸液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查以及胸水ADA檢測，檢測胸水中結(jié)核分枝桿菌的DNA，同時(shí)胸膜穿刺活檢做組織學(xué)檢查。④若有淋巴結(jié)腫大，壓痛，質(zhì)硬者，也應(yīng)行淋巴結(jié)穿刺術(shù)做細(xì)胞學(xué)檢查，或淋巴結(jié)摘除做組織學(xué)檢查。⑤對肺部病灶鑒別困難時(shí)及時(shí)做經(jīng)皮肺穿刺活檢，以明確病理學(xué)診斷。這項(xiàng)檢查痛苦小，準(zhǔn)確性高。⑥加強(qiáng)對陳舊性肺結(jié)核患者的追蹤隨訪，不能因肺結(jié)核治愈而停止定期復(fù)查。這樣可以很大程度上避免誤診和漏診，提高早期診斷率，有助于治療和改善預(yù)后。⑦陳舊性肺結(jié)核合并肺瘢痕癌的治療應(yīng)根據(jù)病理學(xué)類型，病期，病變部位，大小，范圍及全身情況來選擇治療方法。及早手術(shù)，輔助放化療可以提高患者生存時(shí)間。

總之，在臨床工作中應(yīng)該加強(qiáng)對陳舊性肺結(jié)核患者合并瘢痕癌的認(rèn)識，通過總結(jié)其臨床特征來達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、合理治療的目的。

[1]陳忠年.實(shí)用外科病理學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1997:267.

[2]Madri JA,Carter D1Scxr cancer of the lung:Origin and sig nificance[J].Hum Pathol,1984,15(22):6251.

[3]吳懷申.肺瘢痕癌的研究現(xiàn)狀[J].腫瘤通訊,1983,3(4):1 2.