重癥顱腦外傷33例院前急救體會

李 紅 周美紅

（1 青浦區(qū)醫(yī)療急救中心，上海 201700；2 中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700）

重癥顱腦外傷（severe brain injury，SBI）以青壯年發(fā)生居多，居交通事故病死率的首位，占創(chuàng)傷的85%，重癥顱腦外傷引起的致殘率及病死率非常高[1]，給社會和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。通過正確而有效的院前急救、創(chuàng)傷主導(dǎo)型急診室治療、合理的規(guī)范化治療、完善的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)等規(guī)范的創(chuàng)傷救治體系可降低患者的病死率和致殘率，改善患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量[2]。其中院前急救（包括現(xiàn)場急救及轉(zhuǎn)運(yùn)）是提高救治水平的第一步，而目前院前急救成為我國顱腦外傷急救中最薄弱的環(huán)節(jié)。因此，本研究通過回顧性分析我急救中心轉(zhuǎn)送的33例重癥顱腦外傷患者的院前救治措施，旨在提高對重癥顱腦外傷患者院前急救的認(rèn)識，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我急救中心2009年1月至2011年12月轉(zhuǎn)送的33例重癥顱腦外傷患者，均符合我國關(guān)于重癥顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男性25例，女性8例；年齡15～61歲，平均（43.2±6.3）歲；致傷原因：車禍傷24例，高處墜落傷7例，打擊傷2例；損傷種類：單純性顱腦外傷5例，顱腦外傷合并胸腹部外傷7例，顱腦外傷合并四肢損傷13例，顱腦外傷合并多發(fā)傷8例；臨床表現(xiàn)：33例患者均有不同程度的意識障礙等癥狀，其中重度昏迷15例，中度昏迷11例，淺昏迷7例；單側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大6例。

1.2 急救方法

1.2.1 脫離現(xiàn)場

急救現(xiàn)場醫(yī)生首先將患者平穩(wěn)脫離危險(xiǎn)環(huán)境，轉(zhuǎn)移至平坦、能夠?qū)嵤尵鹊膱鏊M(jìn)行搶救?？焖賹咝穆省⒁庾R、血壓、瞳孔等基礎(chǔ)生命體征進(jìn)行檢查。

1.2.2 糾正呼吸紊亂

保持患者呼吸道通暢和呼吸平穩(wěn)，首先檢查有無呼吸道堵塞，清除堵在口腔、外鼻道及咽喉部的異物或分泌物，防止出現(xiàn)窒息和呼吸困難，應(yīng)用氣囊面罩進(jìn)行簡易輔助呼吸，減少低氧血癥，防止發(fā)生腦缺氧及CO2潴留。

1.2.3 心、肺、腦復(fù)蘇

若患者出現(xiàn)心臟驟停，立即將患者平放在木板床或平地上，緊急實(shí)施胸外按壓、人工呼吸等措施，以使心臟恢復(fù)跳動(dòng)。然后給予吸氧、快速建立靜脈通道，補(bǔ)足血容量，密切監(jiān)測患者血壓，維持循環(huán)和大腦功能的相對穩(wěn)定及血壓穩(wěn)定。若患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，立即給予甘露醇，靜推呋塞米，并注意患者意識和瞳孔的變化。頭部給予冰袋進(jìn)行腦部降溫。

1.2.4 制止活動(dòng)性出血

內(nèi)出血和外出血均可直接導(dǎo)致死亡。因此，當(dāng)傷者出血不止且出血量大時(shí)，必須采取措施緊急止血，可實(shí)施加壓包扎或繃帶包扎，以防止引起出血性休克。對于血壓下降及休克的傷者，迅速開通靜脈通道，輸入平衡鹽溶液，必要時(shí)給予升壓藥，以快速補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)、提升血壓，防止發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血和器官功能衰竭，降低病死率。

1.2.5 骨折與外傷的處理

一般傷口進(jìn)行止血與包扎，防止傷口再污染，預(yù)防感染；四肢骨折患者進(jìn)行簡單復(fù)位與固定，防止二次損傷；離斷肢體要低溫保存，以便進(jìn)行斷肢再植。

1.2.6 傷者轉(zhuǎn)運(yùn)

危重昏迷患者的搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)：有休克的頭部外傷應(yīng)就地抗休克治療，頭皮外傷應(yīng)簡單止血包扎后再轉(zhuǎn)送，保持呼吸道通暢，懷疑合并頸椎損傷者用頸托固定。針對傷者的傷情、距醫(yī)院的距離及轉(zhuǎn)送時(shí)間，盡量縮短現(xiàn)場處理時(shí)間，有效固定骨折、制止活動(dòng)性出血后盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至就近有救治能力的醫(yī)院，邊轉(zhuǎn)運(yùn)邊實(shí)施治療，并密切觀察患者生命體征變化，為傷者進(jìn)一步救治贏得時(shí)間。同時(shí)需將患者的病情及進(jìn)展告知患者家屬并簽字；立即通知調(diào)度員向送達(dá)醫(yī)院進(jìn)行病情預(yù)報(bào)。

1.3 效果評價(jià)

根據(jù)重癥顱腦外傷療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)良：無明顯器官功能障礙；中殘：有一定程度的器官功能障礙，但生活基本能自理；重殘：生活不能自理；植物生存狀態(tài)；死亡。

2 結(jié) 果

本組33例患者經(jīng)積極的院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院救治，28例（84.85%）存活，其中14例（42.43%）恢復(fù)優(yōu)良，7例（21.12%）中殘，6例（18.18%）重殘，1例（3.03%）植物生存狀態(tài)；5例（15.15%）死亡。

3 討 論

重癥顱腦外傷病情復(fù)雜，病死率高。對于重癥顱腦外傷患者的救治應(yīng)堅(jiān)持“先搶救生命后保護(hù)功能，先處理后診斷，先重后輕、先急后緩”原則，積極采取規(guī)范的創(chuàng)傷救治措施，以提高存活率、降低病死率。目前國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)傷后1h內(nèi)是搶救傷員的“黃金1h”[5]，因此，加強(qiáng)院前診治對降低重癥顱腦外傷病死率有重要意義。

重癥顱腦外傷患者復(fù)蘇的基本目標(biāo)是恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣和供氧?；颊邆笤缙诘脱獕?、低血氧的發(fā)生率占33%以上，顱腦損傷合并低血壓可使患者的病死率增加1倍[6]。循環(huán)復(fù)蘇可使血壓改善，復(fù)蘇效果好，早期采用升高血壓的手段能改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。患者轉(zhuǎn)送時(shí)應(yīng)以最快的方式、最捷徑的路線轉(zhuǎn)運(yùn)患者，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中隨時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系，以便醫(yī)院能做好接診準(zhǔn)備。同時(shí)做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，入院后即可馬上進(jìn)行手術(shù)。

本組33例重癥顱腦外傷患者經(jīng)積極有效的院前急救，28例存活，4例死亡。其中14例恢復(fù)優(yōu)良，7例中殘，6例重殘，1例植物生存狀態(tài)，較李欽浩等[7]的報(bào)道結(jié)果好，說明本組院前急救有效，患者預(yù)后較好。

綜上所述，重癥顱腦外傷患者進(jìn)行積極有效的院前急救可為進(jìn)一步醫(yī)院治療爭得時(shí)間，能降低患者的病死率和致殘率，提高患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

[1]何培國.重型顱腦外傷急診救治臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,11(2):3205-3206.

[2]王子敬,李成秋.重型顱腦外傷的院前急救探討[J].浙江創(chuàng)傷外科,2004,8(4):276-277.

[3]譚翱.重型顱腦損傷治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2006,3(2):77-78.

[4]王洪生.重型顱腦外傷30例急救分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(3):39-40.

[5]楊從和.重型顱腦外傷患者的院前急救治療臨床分析總結(jié)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(33):121-122.

[6]周方萍.重癥顱腦外傷患者呼吸道的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(15):23-24.

[7]李欽浩,鞏曉娜,亓雪梅,等.重型顱腦外傷24例急救分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(3):158-159.