淺談精準(zhǔn)微創(chuàng)外科時(shí)代的理性思維

許軍翟博

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普通外科，哈爾濱 150001)

1 腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)外科從理念到實(shí)踐的“分水嶺”

人類對(duì)創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)最早源于戰(zhàn)爭(zhēng)，公元16世紀(jì)止血和防止切口感染的方法是將滾燙的油倒入傷口，劇烈的疼痛使眾多士兵死亡。在都靈被圍困期間，油用完了，法國(guó)軍醫(yī)安布魯瓦茲·帕雷發(fā)明了一種由蛋黃、玫瑰油、松節(jié)油等制成的敷料涂抹傷口，極大地降低了傷員的死亡率，繼而提出了愛(ài)護(hù)組織的理念，這也許就是最早的微創(chuàng)觀念。

雖然在現(xiàn)代外科學(xué)興起之初已有了微創(chuàng)觀念的“胚芽”，但微創(chuàng)外科真正從理念到實(shí)踐卻已是幾個(gè)世紀(jì)以后的事情。任何科技的進(jìn)步都將受到所處時(shí)代的科技發(fā)展的推動(dòng)，并被其發(fā)展水平所制約，外科學(xué)的發(fā)展亦如此。傳統(tǒng)外科雖一直提倡“保護(hù)組織、減少損傷”，但無(wú)法解決“小切口”與“大顯露”的對(duì)立矛盾，于是才有了“偉大的手術(shù)瘢痕與偉大的外科醫(yī)生”的論斷，因此，在傳統(tǒng)外科世界中，微創(chuàng)外科的火花閃爍了數(shù)個(gè)世紀(jì)卻無(wú)以燎燃。20世紀(jì)后半葉，伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)，微創(chuàng)實(shí)踐蓬勃興起，特別是1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功開(kāi)展，震撼了傳統(tǒng)外科學(xué)界，從此宣告持續(xù)了幾個(gè)世紀(jì)的外科理想成為現(xiàn)實(shí)，微創(chuàng)外科時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。時(shí)至今日，腹腔鏡技術(shù)幾乎到了無(wú)所不能的地步，治療領(lǐng)域已經(jīng)由普通外科擴(kuò)展到心胸外科、婦產(chǎn)科、骨科、腦外科等幾乎每一手術(shù)領(lǐng)域;治療范圍已從最初簡(jiǎn)單的膽囊切除術(shù)，發(fā)展到腹腔鏡胰十二指腸切除、肝中葉切除;治療空間亦從自然腔隙手術(shù)發(fā)展到無(wú)自然腔隙手術(shù)，如腔鏡甲狀腺、乳腺手術(shù)、腔鏡大隱靜脈手術(shù)，甚至一度被認(rèn)為手術(shù)禁區(qū)的肝門部膽管癌的外科治療已不乏腹腔鏡技術(shù)成功開(kāi)展的報(bào)道。伴隨科技進(jìn)步，介入超聲技術(shù)、X線或CT引導(dǎo)介入放射技術(shù)以及顯微外科技術(shù)，甚至機(jī)器人、基因治療、納米技術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)手段相繼不斷涌現(xiàn)，逐漸完善了微創(chuàng)外科技術(shù)體系［1］。當(dāng)今微創(chuàng)外科技術(shù)已發(fā)展到了可于胚胎時(shí)期做手術(shù)的階段。不可否認(rèn)，微創(chuàng)外科的發(fā)展得益于現(xiàn)代科技進(jìn)步，而其中腔鏡技術(shù)首先突破了技術(shù)壁壘，并走向成熟。當(dāng)今，腔鏡技術(shù)仍是微創(chuàng)外科的主體技術(shù)手段，腔鏡技術(shù)無(wú)疑成了微創(chuàng)外科從理念到實(shí)踐的“分水嶺”!腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)一方面刺激了微創(chuàng)外科相關(guān)技術(shù)手段的研發(fā)應(yīng)用;另一方面，在與傳統(tǒng)外科理念的沖突中，促進(jìn)了微創(chuàng)外科理論的發(fā)展，現(xiàn)代微創(chuàng)外科作為一技術(shù)體系方得以成熟、完善，是否可以認(rèn)為沒(méi)有腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)也就沒(méi)有真正意義上的現(xiàn)代微創(chuàng)外科呢!

2 理性看待腔鏡技術(shù)

任何一項(xiàng)新技術(shù)推出后往往都會(huì)有不同的聲音，都會(huì)遭到質(zhì)疑，批評(píng)乃至指責(zé)，腹腔鏡技術(shù)亦是如此，時(shí)至今日甚至仍有對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)這樣國(guó)際公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式質(zhì)疑的聲音，對(duì)其他更為復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)的反對(duì)之聲便不足為奇了，這就涉及如何評(píng)價(jià)腹腔鏡技術(shù)的問(wèn)題。這使我們不禁想起在通訊技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，時(shí)常能看到不諳其道的長(zhǎng)者，手持高性能的電子通訊設(shè)備，卻感慨傳統(tǒng)書(shū)信對(duì)其更為方便與實(shí)際，即便如此，誰(shuí)又能否認(rèn)電子通訊的意義與價(jià)值呢!與深諳此道的年輕人相比，我國(guó)亦時(shí)常感慨自己與新技術(shù)的距離越來(lái)越遠(yuǎn)了。但對(duì)出現(xiàn)的新技術(shù)我們是否應(yīng)該首先理性看待，謹(jǐn)慎嘗試，積極體會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，讓時(shí)間作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)呢?時(shí)至今日，腔鏡技術(shù)本身優(yōu)勢(shì)凸顯，尤其是機(jī)器人輔助手術(shù)的實(shí)現(xiàn)，以其更大的活動(dòng)自由度，更大的視野，更為精準(zhǔn)的空間操作，且更易于掌握而備受推崇。顯然，因不掌握該項(xiàng)技術(shù)而妄加評(píng)論，甚至反對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展是不夠理性與客觀的，我們反對(duì)“腔鏡無(wú)用論”，但并不意味著不加選擇而成為“盲目腔鏡論”的推手。因盲目開(kāi)展腹腔鏡而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥甚至患者死亡的慘痛教訓(xùn)時(shí)至今日仍時(shí)有發(fā)生，發(fā)人深省。腔鏡技術(shù)本身亦不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)(NOTES)等不斷涌現(xiàn)，我們?cè)诳偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，是否更應(yīng)自我提醒:腔鏡技術(shù)并不代表微創(chuàng)外科全部;醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是治愈疾病，不論哪項(xiàng)技術(shù)其本質(zhì)仍是追求病人利益最大化，遵循病人有益原則，實(shí)現(xiàn)外科微創(chuàng)化［2］;應(yīng)用微創(chuàng)外科技術(shù)手段亦并不表明即貫徹了微創(chuàng)外科理念，達(dá)到外科微創(chuàng)化。誠(chéng)然，任何新技術(shù)的發(fā)展成熟，都要經(jīng)歷血與淚的代價(jià)，問(wèn)題是如何讓代價(jià)少一些!不然“手術(shù)成功了，治療失敗了;“切除成功了，病人死掉了”又有何意義可言呢［2］!我們是否可以認(rèn)為應(yīng)用新技術(shù)并不一定就是成功的治療方式，成功的治療方式亦并非就是合理的，更何況腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用尚需要考慮技術(shù)嫻熟程度、現(xiàn)有水平及患者病情差異。在發(fā)達(dá)的腔鏡治療中心已不乏復(fù)雜腹腔鏡操作的成功報(bào)道，但并不表明這些技術(shù)已適于治療所有病人，并由全部醫(yī)生來(lái)操作。小規(guī)模、個(gè)別醫(yī)院的報(bào)道結(jié)果并不能代表整體水平，雖然其優(yōu)勢(shì)漸顯，成績(jī)值得肯定，但新技術(shù)、新進(jìn)展能否推廣尚需要遵循循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)則，需要大宗的長(zhǎng)期的隨訪報(bào)告，需要前瞻的隨機(jī)對(duì)照研究去證實(shí)其療效、安全性和優(yōu)點(diǎn)，尚需進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)性價(jià)比分析和生活質(zhì)量的比較。

3 理性應(yīng)用微創(chuàng)外科技術(shù)手段，迎接精準(zhǔn)微創(chuàng)外科時(shí)代的到來(lái)

當(dāng)今，微創(chuàng)外科理念與微創(chuàng)技術(shù)深入人心，損傷控制(DCS)、快速康復(fù)(FTS)、精準(zhǔn)肝脾切除、肝臟血流阻斷技術(shù)等微創(chuàng)外科理念與實(shí)踐層出不窮。在微創(chuàng)外科理念指導(dǎo)下，微創(chuàng)外科技術(shù)不斷涌現(xiàn)，關(guān)鍵是是否有必要無(wú)論對(duì)哪位醫(yī)生、哪位病人都要執(zhí)行微創(chuàng)外科技術(shù)手段呢?換言之，微創(chuàng)外科技術(shù)是否應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生技術(shù)水平與患者的病情條件而有選擇開(kāi)展呢?結(jié)論顯然是不言而喻的。我們就曾經(jīng)歷某位醫(yī)生采用肝臟提拉技術(shù)行右半肝切除術(shù)，但在游離肝后隧道時(shí)因肝短靜脈撕裂導(dǎo)致不可控制大出血病人死亡的情況。另外，在日常工作中對(duì)高齡病人過(guò)早拔除胃管、尿管而引起嘔吐、尿潴留的例子屢見(jiàn)不鮮，甚至因此反復(fù)多次留置胃管、尿管的情況亦時(shí)而有之，F(xiàn)TS理念相關(guān)技術(shù)應(yīng)用時(shí)機(jī)及措施選擇此類病人是否應(yīng)該重新考量呢?試想對(duì)于一位經(jīng)濟(jì)條件極其有限擬行肝切除術(shù)的肝癌病人，若腫瘤不甚大，常規(guī)平掃增強(qiáng)CT已能夠辨清解剖層次，是否仍有必要進(jìn)行較為復(fù)雜、昂貴的管道重建成像呢?較為經(jīng)濟(jì)的超聲術(shù)中導(dǎo)航是否足以保證完成精準(zhǔn)肝切除呢?不然是否有悖于解決我國(guó)“看病難、看病貴”的基本國(guó)情呢?同樣，對(duì)于受經(jīng)濟(jì)條件制約的創(chuàng)傷病人，如何執(zhí)行費(fèi)用較為昂貴的損傷控制手術(shù)也是不容忽視的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。機(jī)器人輔助手術(shù)亦同樣存在諸如準(zhǔn)備操作階段機(jī)械手安置較為復(fù)雜費(fèi)時(shí)，設(shè)備購(gòu)置、維護(hù)及耗材費(fèi)用昂貴等一系列問(wèn)題，顯然應(yīng)用于簡(jiǎn)單的腹腔鏡膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)大有“勞民傷財(cái)”之意與“宰牛刀”之嫌。此時(shí)又當(dāng)如何權(quán)衡醫(yī)療服務(wù)者基于追求最佳治療效果的醫(yī)療決策與醫(yī)療市場(chǎng)消費(fèi)主體對(duì)“物美”、“價(jià)廉”的同等訴求呢?顯然，談及此問(wèn)題，我們絕非有微創(chuàng)外科技術(shù)手段不合時(shí)宜之意，相反，在現(xiàn)實(shí)面前微創(chuàng)外科技術(shù)必將接受眾多挑戰(zhàn)。應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)并不代表就達(dá)到了微創(chuàng)目的，如何根據(jù)患者身體狀況、疾病嚴(yán)重程度乃至經(jīng)濟(jì)條件理性選擇微創(chuàng)外科，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)外科醫(yī)療個(gè)體化是微創(chuàng)外科新的議題，其不僅體現(xiàn)在操作技術(shù)細(xì)節(jié)的預(yù)先評(píng)估、預(yù)先處理與精確導(dǎo)航，更在于針對(duì)患者病情、社會(huì)經(jīng)濟(jì)全方位情況的個(gè)體化醫(yī)療措施，這就涉及如何理性回答諸如是否采用微創(chuàng)外科技術(shù)手段、采用哪種微創(chuàng)外科技術(shù)手段、采用微創(chuàng)外科技術(shù)手段的具體時(shí)機(jī)、對(duì)于系列性手段構(gòu)成的微創(chuàng)外科技術(shù)是否有必要皆采用并如何取舍及如何綜合選擇應(yīng)用等一系列問(wèn)題，其核心便是微創(chuàng)外科精準(zhǔn)化的實(shí)現(xiàn)。值得欣喜的是，我們已然身處精準(zhǔn)外科時(shí)代，新技術(shù)、新方法、新理念的不斷涌現(xiàn)已使我們較以往任何一個(gè)時(shí)代有更深的洞察力，隨著微創(chuàng)外科個(gè)體化的實(shí)現(xiàn)，微創(chuàng)外科技術(shù)選擇勢(shì)必更趨理性，精準(zhǔn)微創(chuàng)外科時(shí)代已經(jīng)到來(lái)［3］。

4 “階段性轉(zhuǎn)換”操作方式，精準(zhǔn)微創(chuàng)外科技術(shù)新體現(xiàn)［4］

腔鏡技術(shù)構(gòu)成了微創(chuàng)外科的主體部分已毋庸置疑，如何有效開(kāi)展、普及腔鏡技術(shù)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，是涉及到如何實(shí)現(xiàn)外科微創(chuàng)化的關(guān)鍵問(wèn)題。我們?cè)趯?shí)踐中總結(jié)了將完全腹腔鏡、手助腹腔鏡、腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)合、腹腔鏡輔助四種階段方式相結(jié)合統(tǒng)一的“階段性轉(zhuǎn)換”操作方式。通過(guò)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，預(yù)先設(shè)計(jì)合理手術(shù)徑路及補(bǔ)救方案，在手術(shù)早期階段先完全腹腔鏡下操作，進(jìn)行游離顯露，操作不便、顯露困難時(shí)主動(dòng)、適時(shí)進(jìn)行手助干預(yù)，必要時(shí)進(jìn)行腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)合或腹腔鏡輔助操作。既強(qiáng)調(diào)方式轉(zhuǎn)換的主動(dòng)性，杜絕術(shù)中難以控制意外的發(fā)生，掌握掌控權(quán)，又重視方式轉(zhuǎn)換的適時(shí)性，避免過(guò)早轉(zhuǎn)換阻擋視野顯露不佳，過(guò)遲轉(zhuǎn)換操作困難造成副損傷。如我們?cè)谶M(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)一般將游離顯露，淋巴結(jié)清掃，胃、十二指腸、膽管、胰腺離斷，膽腸、胰腸吻合作為預(yù)設(shè)的完全腹腔鏡操作方案，完成以上操作后取劍突下5 cm長(zhǎng)切口取出標(biāo)本，行腹腔鏡輔助，直視下完成胃腸吻合，關(guān)閉切口，轉(zhuǎn)換為完全腹腔鏡下再次探查腹腔、留置引流管。以上計(jì)劃性程序根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估及術(shù)中探查結(jié)果及時(shí)調(diào)整。如對(duì)于腫瘤累及腸系膜上血管的情況，我們將局部游離預(yù)設(shè)為擬經(jīng)劍突下取出標(biāo)本的切口行手助腹腔鏡，待完成操作再次轉(zhuǎn)換為完全腹腔鏡。

我們體會(huì)“階段性轉(zhuǎn)換”操作方式既減小了輔助切口長(zhǎng)度，又保證輔助切口接近病變部位，直視下操作;既發(fā)揮了腹腔鏡微創(chuàng)外科優(yōu)勢(shì)，又避免了腹腔鏡技術(shù)在重大復(fù)雜外科操作方面的不足，實(shí)踐了外科微創(chuàng)化;既強(qiáng)調(diào)了操作的預(yù)判性、主動(dòng)性、可控性，又避免了操作的盲目性?！半A段性轉(zhuǎn)換”反映了腔鏡技術(shù)與微創(chuàng)外科辯證關(guān)系，糾正了“腔鏡技術(shù)就是微創(chuàng)的”的錯(cuò)誤論調(diào);實(shí)現(xiàn)了即“有腔鏡論”，又不“唯腔鏡論”，并杜絕“盲目腔鏡論”的理性微創(chuàng)觀念;反映了以人為本，遵循病人有益原則的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變;解決了當(dāng)今不同層次醫(yī)院、不同水平外科醫(yī)生在開(kāi)展腔鏡外科、進(jìn)行不同難度外科操作時(shí)如何進(jìn)行微創(chuàng)操作、遵循外科微創(chuàng)化問(wèn)題;達(dá)到了由局部微創(chuàng)、全程微創(chuàng)而實(shí)現(xiàn)整體微創(chuàng)的精準(zhǔn)外科目的，是當(dāng)今精準(zhǔn)外科理念在微創(chuàng)外科操作細(xì)節(jié)的絕佳體現(xiàn)。

值得一提的是，我們?cè)凇半A段性轉(zhuǎn)換”操作方式執(zhí)行過(guò)程中，即使對(duì)于穿刺孔的建立也主張?jiān)跐M足操作的前提下暫不過(guò)多建立，適時(shí)“階段性”直視定位下建立，防止盲目建立穿刺孔無(wú)用或阻礙以后操作，既可減少穿刺孔數(shù)量，又可使穿刺孔接近操作部位，保證操作的直接性。近幾年，我們探討開(kāi)展單孔腹腔鏡技術(shù)，截至目前我們已完成胃癌［5］、結(jié)直腸癌根治術(shù)，脾切除［6］、賁門周圍血管離斷術(shù)，切口疝修補(bǔ)術(shù)，胰體尾癌根治術(shù)及肝切除術(shù)等多例單孔腹腔鏡手術(shù)，皆恢復(fù)順利，尚未出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重并發(fā)癥。這正基于我們?cè)趩慰赘骨荤R實(shí)踐中始終以“階段性轉(zhuǎn)換”理念為指導(dǎo)，不然我們何以能勇于嘗試，并不斷成功，試想若每一次嘗試都以失敗告終，我們又如何會(huì)有反復(fù)嘗試的勇氣與自信，何人又會(huì)有給我們提供機(jī)會(huì)的意愿呢!因此，我們是否可以認(rèn)為“階段性轉(zhuǎn)換”操作方式所蘊(yùn)含的理性思維恰與精準(zhǔn)外科觀念、個(gè)體化醫(yī)療等眾多微創(chuàng)外科理念一脈相承，不謀而合呢!

5 堅(jiān)定微創(chuàng)信念，不斷理性實(shí)踐，積極推進(jìn)外科微創(chuàng)化

時(shí)下，我國(guó)正處于醫(yī)療體制改革的轉(zhuǎn)型期，醫(yī)患關(guān)系較為緊張，糾紛不斷，乃致惡性傷醫(yī)、弒醫(yī)事件亦時(shí)有發(fā)生。如何探討開(kāi)展新技術(shù)是醫(yī)患雙方都將面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)，一方面醫(yī)生是否有勇氣承擔(dān)因開(kāi)展新技術(shù)而遭遇的潛在風(fēng)險(xiǎn)，另一方面患方又是否能對(duì)因追求更好的治療效果而出現(xiàn)的不佳結(jié)局有足夠的擔(dān)當(dāng)呢!此時(shí)，我們須重申不斷理性嘗試和總結(jié)失敗經(jīng)驗(yàn)是任何新技術(shù)發(fā)展成熟的必經(jīng)之路，腹腔鏡外科的發(fā)展亦如此，試想若沒(méi)有最早的諸如腹腔鏡腹腔探查、輸卵管電凝絕育術(shù)的不斷嘗試，當(dāng)今再成熟不過(guò)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)又何以成功?同樣不可否認(rèn)，腹腔鏡技術(shù)每一進(jìn)展及至成熟都必將經(jīng)歷失敗的教訓(xùn)與代價(jià)，可誰(shuí)又能因此否定這一過(guò)程中嘗試者的意義與作用呢?更不應(yīng)該因此就否定腹腔鏡技術(shù)!因此，放棄探索與嘗試，甚至“因噎廢食”都是不夠理性與客觀的，這就要求我們?cè)谕饪茖?shí)踐中既要堅(jiān)定微創(chuàng)外科信念，又要不斷積極、理性嘗試，既不“盲進(jìn)”，更不盲目退縮，積極推進(jìn)外科微創(chuàng)化。

總之，信息爆炸時(shí)代讓外科醫(yī)生面臨更多選擇，無(wú)所適從，一系列復(fù)雜、高難腹腔鏡外科操作的成功探索又使眾多外科醫(yī)生備受鼓舞，躍躍欲試，如何理性看待與處理每一問(wèn)題，遵循循證醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則正確選擇應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)及其適應(yīng)證，實(shí)現(xiàn)外科微創(chuàng)化，是精準(zhǔn)外科時(shí)代的又一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

1 曹月敏，王蘭輝.21世紀(jì)的微創(chuàng)外科與微創(chuàng)醫(yī)學(xué).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(1):1 －4.

2 許 軍，翟 博，關(guān)英輝，等.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)選擇(附647 例分析).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(6):511 －513.

3 王秋生.精準(zhǔn)微創(chuàng)外科的哲學(xué)思考.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(2):10.

4 許 軍，劉 昶，紀(jì)艷超，等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)12例報(bào)告.腹腔鏡外科雜志，2010，15(9):659 －661.

5 許 軍，趙金鵬，劉春富，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃癌D2根治術(shù).中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012，5(1):15 －17.

6 許 軍，關(guān)英輝，殷和良，等.經(jīng)臍單切口腹腔鏡脾切除術(shù)1例報(bào)告.腹腔鏡外科雜志，2011，16(5):376.