1例骶尾部大面積壓瘡護(hù)理體會(huì)

柴玉秋

壓瘡是指皮膚或深部組織由于壓力或者壓力混合剪切力及摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生骨隆突處，壓瘡受各種因素影響，文獻(xiàn)報(bào)道顯示，綜合性醫(yī)院壓瘡發(fā)生率為3% ～14%，神經(jīng)性疾病、高危人群發(fā)生率高達(dá)30% ～60%，壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題［1］。1972年，Roveeti提出了“濕性創(chuàng)面愈合”理論，即濕性創(chuàng)面環(huán)境能夠加快上皮細(xì)胞增生移行的速度促進(jìn)創(chuàng)面愈合［2］?，F(xiàn)將本院收治的1例肝癌晚期骨轉(zhuǎn)移合并骶尾部大面積壓瘡的患者，利用濕性愈合理論，采用新型的敷料，經(jīng)過(guò)3周精心治療和護(hù)理，收到了一定的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

男患者，55歲，肝癌晚期骨轉(zhuǎn)移收入院，查體:神志反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)言障礙，臥床不起，不能翻身，定向力障礙，癌性疼痛明顯，負(fù)氮失衡嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)(NAI≤30)，身高178 cm，體重45 kg，實(shí)驗(yàn)室檢查:白蛋白24(40～50)G/L)，每日僅能進(jìn)30～40 ml全流食，既往多次患有壓瘡，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)期醫(yī)囑，補(bǔ)液治療，鹽酸哌替啶必要時(shí)肌內(nèi)注射，口服美施康定止痛治療，入院前3 d發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38℃ ～38.5℃。

2 護(hù)理評(píng)估

2.1 傷口局部評(píng)估 骶尾部Ⅳ度壓瘡，面積為11 cm×10 cm，75%紅色肉芽組織，25%黃色腐肉，肉眼看不到骨頭，但換藥時(shí)輕觸之骨頭，有外露筋膜，周?chē)吘壊徽R，周?chē)つw紅、腫、熱，傷口邊緣皮膚輕度水腫，有大量的滲液，無(wú)異味。

2.2 全身因素評(píng)估 運(yùn)動(dòng)性因素:活動(dòng)能力、移動(dòng)障礙，使受壓部位血液循環(huán)障礙。

營(yíng)養(yǎng)因素:低蛋白血癥、皮下脂肪減少、皮膚外來(lái)性壓力感受性減弱，易發(fā)生局部缺血、缺氧、壞死。

疾病影響:肝癌晚期骨轉(zhuǎn)移，惡液質(zhì)狀態(tài)。

藥物影響:肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶，口服美施康定，影響末梢神經(jīng)的感覺(jué)功能，傷口保護(hù)能力下降。

組織灌注不良:局部組織缺血、缺氧狀態(tài)，造成血流動(dòng)力學(xué)改變。

3 護(hù)理目標(biāo)

介于本疾病診斷，肝癌晚期骨轉(zhuǎn)移，惡液質(zhì)狀態(tài)，和具體病情，根據(jù)壓瘡的現(xiàn)狀和患者的全身情況，壓瘡的治愈不現(xiàn)實(shí)，但力求于滲液減少，無(wú)感染，面積逐漸縮小，在患者臨終治療過(guò)程中給予患者舒適、安詳，減少創(chuàng)面疼痛，減輕患者的痛苦。

4 護(hù)理措施

4.1 去除黃色腐肉預(yù)防感染，利用自溶性清創(chuàng)去除黃色腐肉預(yù)防感染，采用Aguacel垂直吸收鎖定滲液，并保留滲出液中的有害物質(zhì)，細(xì)菌被直接吸收到纖維里，Aguacel銀離子敷料與創(chuàng)面接觸30 min可以殺滅病原體，銀離子狀態(tài)具有殺菌活性，敷料中Hgdrofiber技術(shù)獨(dú)特凝膠狀態(tài)減少傷口疼痛，降低揭除敷料時(shí)的疼痛，并保護(hù)肌腱傷口肉芽組織，Aguacel形成凝膠保持傷口中濕性環(huán)境，支持機(jī)體創(chuàng)面愈合過(guò)程。

4.2 傷口滲液的處理 因傷口大量滲液，采用凝膠泡棉敷料VersiveXC敷料獨(dú)特的凝膠化作用鎖定滲液，防止液體側(cè)向流動(dòng)而浸漬周?chē)つw，在40 mm Hg的壓力負(fù)荷下，可以保留90%以上液體，并降低MVTR(濕氣透過(guò)率)［5］，確保傷口愈合的濕性環(huán)境，VersiveXC緊密貼敷在傷口表面，有助于最大減少細(xì)菌繁殖的死腔的存在，84%的患者在研究結(jié)束后比以前治療疼痛降低，超過(guò)90%對(duì)治療有反應(yīng)的受試者將VersiveXC敷料評(píng)價(jià)為緩解壓力，柔滑、舒適，促進(jìn)壓瘡愈合［5］。VersiveXC主要優(yōu)點(diǎn)，將滲出液保留在傷口床，防止其擴(kuò)散到傷口周?chē)つw，在保持濕性環(huán)境的同時(shí)，有效控制滲出液水平，從傷口床上去除阻礙傷口愈合的有害細(xì)菌和酶類(lèi)，使用和更換敷料時(shí)患者的疼痛感和不適感降至最低。

4.3 骶尾部二處干性黑色焦痂，用 VersiveXC敷料覆蓋，保護(hù)創(chuàng)面，減輕局部壓力，創(chuàng)面不予處理。

4.4 敷料4周用膠布貼緊，保持創(chuàng)面半密閉狀態(tài)。

4.5 根據(jù)滲液的多少?zèng)Q定更換敷料的次數(shù)，第1周每天更換，第2周隔日更換。

4.6 尿失禁的管理 避免尿液浸漬傷口，根據(jù)病情的需要給予留置導(dǎo)尿。

5 其他護(hù)理

5.1 全身性減壓裝置 使用氣墊床，交替充氣、放氣，變換承受壓力部位，使每一部位受壓時(shí)間不超過(guò)2 h。

5.2 皮膚護(hù)理 適度清潔皮膚 使用中性肥皂和溫水，保持皮膚的清潔舒適，減少摩擦力，勤更換床單，保持床單平整、無(wú)渣屑。

5.3 指導(dǎo)家屬定時(shí)改變體位 教育正確的翻身方法，避免推、拉、托等動(dòng)作，減輕局部壓力。

5.4 加強(qiáng)支持營(yíng)養(yǎng)治療 患者因營(yíng)養(yǎng)不良，負(fù)氮失衡，肌肉萎縮導(dǎo)致組織修復(fù)障礙，給予腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液、氨基酸、脂肪乳，口服或鼻飼平衡型配方制劑營(yíng)養(yǎng)液，定期補(bǔ)充白蛋白，血漿，促進(jìn)傷口的愈合。

6 護(hù)理效果

患者傷口3周后創(chuàng)面縮小，面積為10 cm×9 cm，傷口基底100%的紅色肉芽組織，深度變淺傷口周?chē)庋拷M織生長(zhǎng)，少量滲液，周?chē)M織紅腫消退。

7 討論

濕性愈合理論在傷口愈合的應(yīng)用中應(yīng)全面認(rèn)真地評(píng)估各種影響因素，完整的傷口評(píng)估包括局部因素、個(gè)人因素和系統(tǒng)因素［3-4］。本文報(bào)道的1例患者惡液質(zhì)狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)極差，臥床不起，活動(dòng)障礙，經(jīng)過(guò)正確傷口評(píng)估，采取濕性愈合理論，選擇合適的敷料，結(jié)合其他全身治療和護(hù)理，壓瘡明顯好轉(zhuǎn)。該患者的護(hù)理難點(diǎn)包括癌癥晚期惡液質(zhì)、肢體活動(dòng)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良和反應(yīng)遲鈍及反復(fù)多次發(fā)生壓瘡。針對(duì)護(hù)理難點(diǎn)制定個(gè)性化護(hù)理方案，正確評(píng)估傷口，利用濕性愈合理論，自溶性清創(chuàng)，選擇合適的新型敷料，預(yù)防感染，吸收管理滲液，經(jīng)過(guò)3周的治療和護(hù)理骶尾部創(chuàng)面明顯縮小，黃色腐肉減少，紅色肉芽組織擴(kuò)大，創(chuàng)面變淺，滲液減少，保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，最大限度減輕患者的痛苦，減輕家屬的負(fù)擔(dān)，并結(jié)合其他治療護(hù)理，減少高危因素，受到了一定效果。

［1］ 胡愛(ài)玲，鄭美娟，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010:80.

［2］ 萬(wàn)德森，朱建華，周志偉，等.造口康復(fù)治療理論與實(shí)踐.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2006:239.

［3］ 殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:216.

［4］ 曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006，8.