胸腔鏡肺段切除在高齡慢性阻塞性肺部疾病患者中的應(yīng)用

劉榮幸 蘭錦文 邱耿峰

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男8例，女5例。年齡72～83歲，平均76.82歲。肺通氣功能MVV占預(yù)計(jì)值38% ～50%，F(xiàn)EV1在39～50%。病理分型腺癌7例，鱗癌5例，肺泡癌1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:3例，N2:2例，無切端陽性。手術(shù)操作時(shí)間最短1.5 h，最長3.5 h，平均2 h 20 min。其中左上葉舌段4例，下葉背段4例，左上葉尖后前段3例，下葉基底段2例。帶氣管插管回病房呼吸機(jī)輔助呼吸1例，2 d內(nèi)拔管，2例術(shù)后痰不易咳出，用纖維支氣管鏡吸痰，無術(shù)后死亡病例。

1.2 方法 充分術(shù)前準(zhǔn)備，本組患者年齡大，有慢性阻塞性肺部疾患，術(shù)前予戒煙，痰多者據(jù)藥敏情況，術(shù)前予抗生素控制感染，給予解痙祛痰藥物，呼吸道濕化，呼吸功能鍛煉等，以保證手術(shù)前排痰順利，氣道通暢。術(shù)畢注意吸痰、膨肺。術(shù)后呼吸功能不全者以呼吸機(jī)輔助呼吸，咳痰困難者給予纖支鏡吸痰。手術(shù)經(jīng)過:均采用全麻雙腔插管，取腋中線第七肋間1.5 cm切口打觀察孔，肩胛下角線第七肋間作1.5～2 cm為第二操作孔。腋前線第4或5肋間作3～4 cm作第一操作孔。切開肺裂，解剖游離擬切除肺段動(dòng)脈，切開縱隔胸膜，游離肺靜脈，以方便手術(shù)為原則，依次處理肺段動(dòng)脈或靜脈。游離顯露肺段支氣管，先以血管鉗阻斷后膨肺，證實(shí)無誤后，以內(nèi)鏡切割縫合器處理，縫切段支氣管。再次膨肺，在肺萎陷邊緣以電刀燒灼定位，單肺通氣后，在段分界面以內(nèi)鏡切割縫合器處理切除病變肺段，清掃肺門，隆突下及上縱隔淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

本組13例患者，圍手術(shù)期死亡0例，術(shù)后呼吸功能不全，用呼吸機(jī)輔助呼吸1例，2 d內(nèi)停呼吸機(jī)、拔管，術(shù)后咳痰困難，用纖維支氣管鏡吸痰2例。病理腺癌4例，鱗癌9例。葉間肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。術(shù)中操作困難，操作孔擴(kuò)至6 cm 1例。術(shù)后經(jīng)2年至5年的隨訪，現(xiàn)生存11例，因其他疾病死亡1例，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)死亡1例，遠(yuǎn)期生存率有待觀察。

3 討論

3.1 原發(fā)性肺癌患者采用有限的肺切除術(shù)進(jìn)行外科治療，得到胸外科醫(yī)生的認(rèn)可。overholt等報(bào)道［1］42年內(nèi)(1932-1974)手術(shù)治療1848例原發(fā)性肺癌，發(fā)現(xiàn)肺癌患者肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)的五年生存率相差無幾，而且手術(shù)死亡率下降，他們認(rèn)為肺癌手術(shù)切除范圍越小，患者術(shù)后生存率越高。1972年LeRoux報(bào)道用肺段切除術(shù)治療17例原發(fā)性肺癌患者，結(jié)果表明術(shù)后患者的生存期，以后原發(fā)或轉(zhuǎn)移的方式與較為廣泛的肺切除術(shù)無差異［2］。

3.2 肺葉切除加縱隔淋巴清掃術(shù)是目前公認(rèn)的早、中期非小細(xì)胞肺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)模式，但對(duì)于老年肺癌患者來說，其生理功能的減退和慢性疾病的侵襲，使他們?cè)陂_胸手術(shù)適應(yīng)證選擇和圍手術(shù)期的處理復(fù)雜化，尤其高齡、70歲以上的肺癌患者，因多數(shù)合并心臟病，慢性阻塞性肺病，這些疾病增加了剖胸及肺切除手術(shù)的危險(xiǎn)性，Berggrenh等報(bào)道曾對(duì)82例70歲以上的肺癌患者進(jìn)行肺葉切除術(shù)，其住院死亡率為15.9%［3］。電視胸腔鏡肺段切除術(shù)，與開胸手術(shù)相比，電視胸腔鏡手術(shù)無論是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血，還是術(shù)后漏氣，胸腔引流及術(shù)后疼痛，住院天數(shù)都顯示了明顯的優(yōu)越性。胸腔鏡手術(shù)可顯著減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，術(shù)后肺功能指標(biāo)，短期及長期生活質(zhì)量均較好。肺段切除手術(shù)可更好得保留正常肺組織，有利于術(shù)后肺功能的保留和恢復(fù)。另一方面肺段切除也使該側(cè)肺容量減少，一定程度上起了肺減容術(shù)的作用，與肺葉切除相比，圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率較低。本組患者雖肺功能差，年齡大，在胸腔鏡下肺段切除無圍手術(shù)期死亡病例。

3.3 胸腔鏡下楔形肺切除治療早期肺癌，對(duì)于一些外周型單發(fā)的病灶，亦可達(dá)到很好的治療效果，但不能清掃肺門、血管旁淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)，本組5例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺段切除可清掃淋巴結(jié)，有更好的遠(yuǎn)期效果。尚且對(duì)于一些段支氣管病變或病灶靠近血管的，無法行楔形切除的患者，肺段切除盡可能多的保留肺功能，最大可能的按解剖切除病灶，又能達(dá)到清掃肺門、縱隔淋巴結(jié)的效果，達(dá)到腫瘤的最大范圍切除。

3.4 嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證是獲得手術(shù)根治的關(guān)鍵。術(shù)前胸部CT顯示無胸膜增厚征象，腫瘤位于段支氣管以下或周邊，無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大是手術(shù)的基本要求，腫瘤最大徑2～3 cm最適宜，大于3 cm的腫瘤不能保證切凈。肺功能低下者應(yīng)行血?dú)夥治?，PaO2及PaCO2在正常范圍內(nèi)，術(shù)前準(zhǔn)備要充分，對(duì)有合并癥的術(shù)前需給予2周左右的相應(yīng)治療，并配合呼吸物理療法，為手術(shù)創(chuàng)造必要的條件。手術(shù)原則上，肺切除的范圍應(yīng)該足夠使肺內(nèi)病灶被完全切除，不能殘留復(fù)發(fā)，但應(yīng)盡量保留正常肺組織，以維持較好的肺功能。術(shù)中因患者有肺氣腫，單肺通氣后肺萎陷耗時(shí)較長，為節(jié)約時(shí)間，需肺萎陷時(shí)斷段支氣管，再膨肺，看清肺段分界后，以內(nèi)鏡切割縫合器切除肺段。目前開展的術(shù)式一般為左上葉舌段、上葉尖前后段、下葉背段、下葉基底段，亞段切除較耗時(shí)，需進(jìn)一步探索。

［1］Warren WH，F(xiàn)aber LP.Segmentectomy versus lobectomy in patients in stage I pulmonary carcinoma:five year survival and patterns of intrathoracic recurrence.J Thorac carbiovasc Surg，1994，107(4):1087 93.

［2］Ginsburg RJ，Rubinstain L.A randomized comparative trail of lobectomy versus segmentectomy For patients with T1No non SCLA lung cancer.LungCancer，1991;7:83.

［3］Thomas P，Rubinstein L.Lung cancer study group:cancer recurrence after resection:T1 No non Small cell lung cancer.Ann Thorac Surg，1990;49:242.