永久性心臟起搏器置入術(shù)后并發(fā)癥臨床觀察

楊靈 李學(xué)信 屈艷玲 王京燕

永久性心臟起搏器置入術(shù)后并發(fā)癥臨床觀察

楊靈 李學(xué)信 屈艷玲 王京燕

目的探討永久性起搏器安置術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素及對(duì)策。方法78例安置永久性人工心臟起搏器患者，所有起搏電極均采用Seldinger法通過(guò)穿刺鎖骨下靜脈置入，觀察置入手術(shù)成功率及并發(fā)癥。結(jié)果78例患者手術(shù)均成功。隨訪(fǎng)期間無(wú)1例死亡。并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%，包括起搏電極脫位1例，囊袋出血1例，囊袋破潰1例，起搏器綜合征1例，植入起搏器后植入側(cè)上肢活動(dòng)受限1例。結(jié)論及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除起搏治療相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后加強(qiáng)隨訪(fǎng)并進(jìn)行起搏器程控監(jiān)測(cè)，永久性人工心臟起搏術(shù)是一種安全、有效、可靠的治療方法。

永久性心臟起搏器;并發(fā)癥

永久性心臟起搏器是治療各種原因引起的心臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙的主要解決辦法［1］。近年來(lái)，隨著我國(guó)心臟介入治療的迅猛發(fā)展，對(duì)于具有該類(lèi)適應(yīng)證的心臟病患者，永久性心臟起搏器的應(yīng)用日益廣泛，并取得了較好的臨床效果［2］。雖然永久性心臟起搏器安置的最初目的是保障患者的生命安全，卻可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥或起搏故障，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。為了進(jìn)一步探討永久性心臟起搏器安置術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素及對(duì)策，現(xiàn)將我院我院2008年10月至2011年10月3年來(lái)收治的78例植入永久起搏器患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年10月至2011年10月，我院共植入永久起搏器78例，其中，男53例，女25例，年齡64～83歲。病態(tài)竇房結(jié)綜合征34例，三度房室傳導(dǎo)阻滯25例，房顫伴高度房室傳導(dǎo)阻滯19例。

1.2 植入起搏器類(lèi)型單腔起搏器43例，雙腔起搏器35例。

1.3 植入方法術(shù)前所有患者均行常規(guī)檢查，手術(shù)采用1%的利多卡因局部麻醉。78例患者采用左側(cè)或右側(cè)鎖骨下靜脈途徑植入電極，脈沖發(fā)生器植入同側(cè)胸大肌外緣。心房起搏電極置于右心耳處，心室起搏電極置于右室心尖部。在正確處理電極位置后，測(cè)量相關(guān)參數(shù)達(dá)到閾值后，連接永久性心臟起搏器，調(diào)定起搏頻率。所有患者術(shù)后均建立隨訪(fǎng)檔案，并分別在第1、3、6、12月進(jìn)行隨訪(fǎng)，每年行動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、胸片檢查;有不適癥狀患者，則應(yīng)詳細(xì)監(jiān)測(cè)心臟相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

78例患者均成功置入心臟起搏器，術(shù)中及術(shù)后無(wú)死亡病例，共發(fā)生并發(fā)癥5例，發(fā)生率為6.4%。①起搏電極脫位1例:為單腔起搏器。發(fā)生于術(shù)后第3天，該患者為老年女性，術(shù)后第1天自行下床，術(shù)側(cè)上肢過(guò)度伸展造成電極脫位，患者突感頭暈，X線(xiàn)透視下證實(shí)電極脫位，經(jīng)重新安置電極后好轉(zhuǎn)未造成嚴(yán)重后果。②囊袋血腫和囊袋破潰2例:1例囊袋血腫，發(fā)生于術(shù)后第5天，經(jīng)拆除一針縫線(xiàn)擠出積血重新加壓包扎，抗感染治療1周，痊愈出院;1例囊袋破潰，發(fā)生于術(shù)后1年，患者有8年糖尿病史，日常血糖控制較差。經(jīng)外科清創(chuàng)，將脈沖發(fā)生器取出，于對(duì)側(cè)遠(yuǎn)離感染灶處重新制作囊袋植入起搏器，術(shù)后全身抗感染，2周后痊愈出院。③起搏器綜合征1例:發(fā)生于術(shù)后半年左右，主要表現(xiàn)為頭昏、心悸、胸悶，減慢起搏頻率，并長(zhǎng)期服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等藥物治療后，患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。④植入起搏器后植入側(cè)活動(dòng)受限1例。經(jīng)輔導(dǎo)術(shù)側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)好轉(zhuǎn)。

3 討論

電極脫位是永久性心臟起搏器置入術(shù)后較為常見(jiàn)的早期并發(fā)癥，診斷和處理相對(duì)簡(jiǎn)單［3］。電極脫位的發(fā)生率較高，90%的發(fā)生電極脫位并發(fā)癥的患者是在術(shù)后1周內(nèi)。這與患者自身心臟特性，患者術(shù)后不正確的活動(dòng)和體位改變，術(shù)中電極導(dǎo)線(xiàn)張力不夠都有直接的關(guān)系。為了最大程度預(yù)防術(shù)后患者發(fā)生電極脫位，術(shù)中要保證電極與心肌接觸的部位穩(wěn)定可靠，反復(fù)驗(yàn)證確定。為了保證電極導(dǎo)線(xiàn)的良好固定，在電極導(dǎo)線(xiàn)的固定過(guò)程中要打死結(jié);此外，在術(shù)中電極導(dǎo)線(xiàn)固定良好的情況下，還要特別注意叮囑患者術(shù)后早期避免術(shù)側(cè)上臂活動(dòng)過(guò)大，盡量選擇平臥，降低電極脫位的發(fā)生幾率［4］。

囊袋血腫也是永久性心臟起搏器置入術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥［5］，其發(fā)生的原因也有很多，其中，術(shù)者技術(shù)不成熟，造成電極入口處出血，或是術(shù)中止血不徹底均是導(dǎo)致囊袋血腫發(fā)生的重要原因。還有的患者術(shù)前或術(shù)后使用抗血小板、抗凝藥物，且患者年齡大、營(yíng)養(yǎng)差也是造成囊袋血腫發(fā)生的又一誘因。本院1例囊袋出血者合并冠心病，與術(shù)前和術(shù)后使用抗血小板藥物有關(guān)。因此，為了預(yù)防此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，本院采取預(yù)留負(fù)壓引流器預(yù)防囊袋出血效果好。此外，術(shù)前要叮囑患者停服阿司匹林5 d以上，必要時(shí)可考慮給予低分子肝素皮下注射治療，術(shù)后要特別注意嚴(yán)格止血，當(dāng)囊袋內(nèi)滲血過(guò)多時(shí)，可用凝血酶紗布?jí)浩戎寡?。囊袋破潰多發(fā)生在永久性心臟起搏器植入術(shù)后1年以上，這與囊袋大小與脈沖發(fā)生器不匹配，導(dǎo)致皮膚受壓缺血、壞死破潰，繼發(fā)感染有關(guān)，對(duì)于此類(lèi)情況，應(yīng)將脈沖發(fā)生器取出，于對(duì)側(cè)遠(yuǎn)離感染灶處重新制作囊袋置入起搏器，并在術(shù)后全身抗感染治療。本院1例囊袋破潰者為原來(lái)電極末端刺激皮膚所致，重新植入電極后仔細(xì)包埋原來(lái)電極是很有必要的。

起搏器綜合征是由于心房和心室收縮不協(xié)調(diào)引起的并發(fā)癥［6］，只要存在房室分離的任何起搏模式都可能發(fā)生，本組1例術(shù)后發(fā)生起搏器綜合征的患者，是進(jìn)行VVI型起搏治療的患者?？梢圆捎皿w外程控改變起搏頻率反應(yīng)模式或積極選用具有滯后功能的起搏器;采用藥物治療以減少心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻率，緩解癥狀，以減少起搏器綜合征的發(fā)生。對(duì)于單腔VVI型起搏器患者經(jīng)積極治療仍不能改善的患者，只能進(jìn)行二次手術(shù)，行雙腔起搏器植入術(shù)治療。

肢體功能障礙，本組資料中，有1例患者在植入起搏器后植入側(cè)活動(dòng)受限。此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生通常與患者對(duì)永久性起搏器不習(xí)慣，對(duì)疼痛難以耐受，肢體過(guò)度受約束等情況有關(guān)，進(jìn)而影響患者正常的肢體功能。因此，建議患者術(shù)后早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，以促進(jìn)局部血液循環(huán)和切口愈合，對(duì)于早期可能會(huì)有輕微的切口疼痛，應(yīng)及時(shí)告知患者屬正?，F(xiàn)象，取得患者的最大配合。鍛煉過(guò)程中，應(yīng)注意循序漸進(jìn)，切勿操之過(guò)急，只有盡早恢復(fù)正常肢體功能，才能有效保證患者術(shù)后生活質(zhì)量。

［1］任自文，吳永全譯.臨床使用心臟起搏與除顫．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:533．

［2］胡清娜，胡淑君.心理護(hù)理在起搏器安置術(shù)患者中的應(yīng)用．當(dāng)代護(hù)士，2005，20(1):65．

［3］郭繼鴻，許原，李斌，等.起搏電極導(dǎo)線(xiàn)脫位的臨床探討．中國(guó)心臟起搏與電生理雜志，2002，16(1):8．

［4］易中，郭繼鴻.起搏電極導(dǎo)線(xiàn)脫位．中國(guó)心臟起搏與心電生理，2006，20(4):367．

［5］程科云，俎德玲，金奇志，等.116例永久起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的分析．心血管病防治，2007，6(7):171．

［6］黎敬鋒，倪訓(xùn)業(yè)，王厚陽(yáng)，等.51例植入永久性起搏器患者5年臨床隨訪(fǎng)分析.吉林醫(yī)學(xué)，2009，11(30):2375．

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