妊娠高血壓合并急性左心衰竭13例臨床分析

蘇冬云

妊娠高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，在我國的患病率為9.4%～10.4%。妊娠高血壓疾病合并急性左心衰是妊娠晚期的常見合并癥之一，在妊娠高血壓疾病致死原因中占第二位[1]，若不及時搶救，將會嚴重危及母嬰的健康與生命。現(xiàn)對我院2007年1月—2010年12月診治的13例妊娠高血壓合并急性左心衰患者臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 13例妊娠高血壓合并急性左心衰患者，年齡19歲～42歲，平均28.5歲。初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；最大孕周39＋4周，最小孕周34＋6周；其中雙胎妊娠2例，上呼吸道感染2例，支原體肺炎1例，低蛋白血癥5例，貧血3例，脂代謝紊亂2例，產(chǎn)后回心血量增加2例，應用“安寶”后心率增快誘發(fā)心衰1例。

1.2 診斷標準 既往無慢性高血壓、腎臟病及心臟病史，本次妊娠并發(fā)妊娠高血壓綜合征，于妊娠晚期、分娩期或產(chǎn)后數(shù)日出現(xiàn)急性左心衰的臨床表現(xiàn)。

1.2.1 妊娠高血壓疾病診斷標準 參照樂杰《婦產(chǎn)科學》[2]。

1.2.2 心衰診斷標準 早期心衰：輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；休息時心率＞110次/min，呼吸頻率＞20次/min；夜間常因胸悶而坐起呼吸或到窗口呼吸新鮮空氣；肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性啰音，咳嗽后不消失。晚期心衰：出現(xiàn)發(fā)紺、端坐呼吸、咳泡沫樣痰、頸靜脈充盈怒張、雙肺底持續(xù)濕啰音及肝大[3]。

1.3 臨床表現(xiàn) 13例患者均有活動后胸悶、心悸、氣急，夜間加重不能平臥，其中2例有咳粉紅色泡沫痰。體檢心臟叩診心濁音界擴大，5例心尖部聞及Ⅱ級～Ⅲ級收縮期雜音，2例出現(xiàn)舒張期奔馬律?；颊咚[（＋＋～＋＋＋＋）。心電圖均提示竇性心動過速，其中5例出現(xiàn)不同程度的ST及T波改變，尿蛋白（＋＋～＋＋＋＋），血漿白蛋白最高37.1 g/L，最低22.9 g/L，24 h尿蛋白定量最高8 965.2 mg/L，最低1 191 mg/L。眼底檢查多見視網(wǎng)膜小動脈痙攣、視網(wǎng)膜水腫、絮狀滲出或出血。

1.4 治療方法 由心內(nèi)科醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師共同制訂治療方案?；颊呷“胱怀掷m(xù)面罩給氧；減低心臟后負荷，首選硝酸甘油或硝普鈉；減低心臟前負荷，速尿20 mg靜脈推注，必要時可重復使用；強心劑，毛花苷－C（西地蘭）0.4 mg靜脈推注，2 h～4 h后可以重復使用。難以控制的心衰可用嗎啡2 mg靜脈注射或皮下注射，以抑制過度興奮的呼吸中樞，擴張外周血管，減輕心臟前后負荷。地塞米松20 mg靜脈注射，以維護細胞膜的穩(wěn)定性，增強心肌的收縮力。其他治療。

2 結 果

13例患者經(jīng)積極治療原發(fā)病，同時行強心、利尿、擴血管等對癥治療均搶救成功。

3 討 論

妊娠高血壓疾病系由全身小動脈痙攣，外周血管阻力增加，血管內(nèi)皮細胞受損，紅細胞比容和血液黏稠度增加，血漿容量減少所致，導致全身重要臟器血流灌注減少，心肌缺血缺氧，同時腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，機體水鈉潴留，以上因素使心臟前后負荷增加，導致心功能衰竭。任何原因導致孕產(chǎn)婦心臟前后負荷增加、血氧濃度降低、組織耗氧增加均可誘發(fā)嚴重妊娠高血壓疾病患者發(fā)生心衰。該病多發(fā)生在妊娠晚期，病情發(fā)展迅速而兇險，嚴重威脅母嬰生命，需盡早診斷和處理。妊娠高血壓疾病合并左心衰的誘因有肺部感染、低蛋白血癥、雙胎妊娠、貧血、產(chǎn)前檢查不正規(guī)，血壓控制不良、產(chǎn)后輸液過快導致回心血量驟增等多種原因所致，確診后應由心內(nèi)科和產(chǎn)科醫(yī)師共同確立治療方案，確保母嬰安全。治療措施：硝普鈉和硝酸甘油是治療妊娠高血壓疾病合并左心衰的首選擴張血管藥物；擴張血管降低心臟前后負荷是治療心衰的重點。在解痙降壓的基礎上行強心利尿鎮(zhèn)靜治療。增強心肌收縮：可用西地蘭0.4 mg靜脈注射，2 h～4 h后可重復使用；呋塞米（速尿）20 mg～40 mg靜脈注射以減輕心臟前負荷，必要時可重復使用；嗎啡有特殊拮抗肺水腫作用，但呼吸衰竭者禁用。為確保孕產(chǎn)婦安全，及時終止妊娠是治療妊娠高血壓疾病合并左心衰的關鍵，剖宮產(chǎn)對心功能影響較小，一般以剖宮產(chǎn)終止妊娠為佳[4]。妊娠高血壓疾病合并心力衰竭的治療中應慎用硫酸鎂，因心衰時常伴腎功能損害，鎂離子易蓄積中毒，且鎂離子能抑制心肌收縮，中毒劑量可致心臟傳導阻滯[5]。本資料10例患者在急性左心衰癥狀控制后行剖宮產(chǎn)術，1例患者由于病情較重，在控制心衰的同時行剖宮產(chǎn)術，2例患者術后回心血量增多所致者行強心利尿控制滴速癥狀緩解。妊娠高血壓疾病患者輸液時一定要控制滴速。妊娠期婦女孕期應定期行產(chǎn)前檢查，加強孕期保健及孕產(chǎn)婦孕期健康教育，積極預防妊娠期高血壓疾病合并急性左心衰的誘發(fā)因素，治療原發(fā)病，將血壓控制好，防止病情惡化，一旦發(fā)生心衰，要及時處理，保證母嬰安全。

[1] 倪金蘇.妊娠高血壓疾病并發(fā)心衰的預防探討[J].中國預防保健，2006，21（9）：1207.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：92－143.

[3] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：165－181.

[4] 黃荷風.高危妊娠[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：179－180.

[5] 馮澤蛟.14例妊娠高血壓疾病合并急性左心衰的診斷及治療[J].臨床醫(yī)學，2008，28（6）：71.