畢德榮,張 彬,胡 浩,韓梅玲,曹曉嵐
進(jìn)展性卒中(PS)是一種包括多種原因(大面積腦梗死、多發(fā)性腔隙性腦梗死、腦深部小梗死、腦出血等)、多種病理機(jī)制參與的復(fù)雜狀態(tài)。其確切的病理生理機(jī)制至今尚未明了。該病占所有腦血管病的25%,因其在起病6 h以后病情仍逐漸加重,使病死率、致殘率增加,易引發(fā)醫(yī)患矛盾導(dǎo)致醫(yī)療糾紛,因此,對(duì)PS應(yīng)引起足夠的警惕與進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。
卒中是一個(gè)增齡性的炎癥性疾病,多種高危因素參與促使動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮功能障礙,使動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定,發(fā)生了破裂、糜爛、激活凝血系統(tǒng)并導(dǎo)致血栓形成。脂質(zhì)代謝紊亂、吸煙、高血糖、高血壓、凝血和其他方面的改變會(huì)增加血栓形成的概率,動(dòng)脈逐漸狹窄導(dǎo)致血管阻塞,血栓擴(kuò)展引起梗死面積增加,缺血>6 h,一部分半暗帶區(qū)細(xì)胞會(huì)發(fā)生遲發(fā)性死亡。這些死亡細(xì)胞導(dǎo)致興奮性氨基酸釋放,神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載,氧自由基產(chǎn)生,擴(kuò)散性抑制等一系列瀑布樣電化學(xué)的過程引起腦缺血區(qū)的神經(jīng)元死亡。近年研究發(fā)現(xiàn),進(jìn)展性卒中可通過臨床、影像學(xué)、超聲及生化指標(biāo)的方法來早期識(shí)別,以提高臨床醫(yī)師的注意。
以往研究認(rèn)為,動(dòng)脈粥樣硬化引起動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中重要的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素。近年研究結(jié)果顯示,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣斑塊破裂是發(fā)生腦血管事件及致死的更重要原因[1]。隨著損傷-反應(yīng)假說的出現(xiàn),目前越來越多的研究開始關(guān)注炎性反應(yīng)在缺血性腦卒中的作用[2,3]。
PS可分為早發(fā)性和晚發(fā)性PS,PS的確切機(jī)制尚未定論,近年來國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為PS為多種原因、多種病理機(jī)制的多樣態(tài)組合。主要發(fā)病機(jī)制為:原發(fā)動(dòng)脈部位血栓蔓延產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄的血管產(chǎn)生閉塞;或通過阻斷側(cè)支血管使側(cè)支循環(huán)消失;在動(dòng)脈粥樣硬化最嚴(yán)重的一側(cè),伴或不伴潰瘍和/或狹窄,開始血栓不足以引起閉塞,這種血栓灶繼續(xù)加速慢慢使血管腔消失,逐漸或間斷地增加腦缺血區(qū)域;原發(fā)梗死區(qū)域無擴(kuò)大,腦水腫擴(kuò)散逐漸加重神經(jīng)功能缺損程度;病人的一般狀態(tài),心肺功能、水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)或酸堿平衡改變,以及全身感染均干擾腦代謝導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重。動(dòng)脈粥樣硬化,尤其是頸動(dòng)脈粥樣斑塊為腦梗死早期進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。
血管內(nèi)皮細(xì)胞作為一種多功能細(xì)胞,直接接觸循環(huán)血液,機(jī)體內(nèi)環(huán)境的任何改變首先影響血管內(nèi)皮。炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié),也是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的早期標(biāo)志。例如hs-CRP在動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)膜中高度表達(dá),而不存在于正常內(nèi)膜中,hs-CRP可直接激活內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)核轉(zhuǎn)錄因子κB(nuclear factor-κB,NF-κB)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào),并可誘導(dǎo)炎癥、損傷內(nèi)皮、促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定及血栓形成等效應(yīng),既是血管損傷的致病因子,同時(shí)也是動(dòng)脈粥樣硬化的重要炎癥指標(biāo)。這些生物標(biāo)志物的變化,一方面是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,可以代表動(dòng)脈粥樣硬化不同程度的病變,另一方面也是動(dòng)脈粥樣硬化的治療靶點(diǎn)。
血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)是迄今發(fā)現(xiàn)的較為敏感的炎性細(xì)胞因子,參與了動(dòng)脈粥樣硬化的整個(gè)過程,對(duì)多臟器如心、腦血管的動(dòng)脈粥樣硬化均有強(qiáng)大的啟動(dòng)、促進(jìn)作用,在缺血性卒中,尤其是PS發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)[4],hs-CRP參與多種動(dòng)脈硬化因子的表達(dá),包括血管內(nèi)皮黏附因子(vascular cell adhesion molecule,VCAM-1)、細(xì)胞間黏附因子(intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1),促進(jìn)白細(xì)胞黏附和進(jìn)入血管壁,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成;另一方面,hs-CRP水平是一個(gè)比低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平更好的腦血管事件預(yù)示指標(biāo)。hs-CRP降低有效地阻止了白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用,減少了化學(xué)趨化因子的合成,減少了血栓形成的危險(xiǎn),抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[5]。血清基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是一組鋅離子(Zn2+)依賴性蛋白內(nèi)切酶,其主要功能是降解和重塑細(xì)胞外基質(zhì)。可由多種細(xì)胞分泌,如結(jié)締組織細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、胸腺細(xì)胞、粒細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等[6,7]。研究證實(shí)[8,9],MMPs尤其MMP-9在PS的高表達(dá)日益受到重視。PS急性期 MMP-9水平明顯升高,可以降解細(xì)胞外基質(zhì)造成血管通透性增加、血-腦脊液屏障開放,致血管源性腦水腫,同時(shí)活化的炎細(xì)胞通過破壞了的血-腦脊液屏障滲出至腦組織內(nèi),并釋放許多細(xì)胞因子,加重腦組織的缺氧性腦損傷[10]。白介素是細(xì)胞因子家族中主要成員,主要介導(dǎo)和調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng),刺激造血功能并參與組織修復(fù)等。其中IL-6是重要的炎癥介質(zhì)之一。IL-6分子量為(21~26)kDa,是一種由184個(gè)氨基酸殘基組成的糖蛋白,淋巴細(xì)胞與多種非淋巴細(xì)胞都能自發(fā)或在其他因素的刺激下產(chǎn)生。PS后,缺血半暗帶腦組織中IL-6表達(dá)明顯增高,直接損傷血管內(nèi)膜,影響血管通透性,并使自由基生成增多。IL-6通過誘導(dǎo)可溶性細(xì)胞間黏附分子-1產(chǎn)生,可使嗜中性粒細(xì)胞黏附、聚集,致使腦血管閉塞,IL-6還促進(jìn)MMP-9表達(dá)增高,加重血腦屏障破壞,通透性增加,加劇腦水腫,此外IL-6在凝血和內(nèi)皮損傷反應(yīng)中有重要作用[11]。因此,PS患者血清hs-CRP、IL-6、MMP-9的表達(dá)作為特異性的生化檢測(cè)標(biāo)志物,是超早期診斷PS的較為敏感的特異性輔助診斷指標(biāo),為臨床早期診斷、判斷病情程度及預(yù)后評(píng)估提供可靠的檢測(cè)方法。
PS不僅會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng),也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)處于激活狀態(tài),使周圍循環(huán)系統(tǒng)的炎性細(xì)胞(如單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞)合成與分泌 hs-CRP、IL-6、MMP-9,從而使血清hs-CRP、IL-6、MMP-9水平升高;且梗死灶體積越大,病情越嚴(yán)重,局部和全身免疫反應(yīng)越激烈,炎癥反應(yīng)也越強(qiáng)。故PS早期測(cè)定血清hs-CRP、IL-6、MMP-9水平可作為預(yù)測(cè)腦梗死灶面積及病情嚴(yán)重程度的一個(gè)重要的分子生物學(xué)指標(biāo)。其高表達(dá)能促進(jìn)腦缺血后的炎癥反應(yīng),破壞血腦屏障,加重缺血后的腦組織損傷。諸多炎癥介質(zhì)的釋放,出現(xiàn)以急性炎癥反應(yīng)構(gòu)成腦缺血病理反應(yīng)的重要組成部分在腦損傷中起重要作用,與PS進(jìn)展相關(guān),影響PS的病情及預(yù)后。
PS患者血清hs-CRP、IL-6、MMP-9的表達(dá),可作為特異性生化檢測(cè)標(biāo)志物,是超早期診斷PS較為敏感的特異性輔助診斷指標(biāo),為臨床早期診斷、病情及預(yù)后評(píng)估提供敏感的特異性檢測(cè)方法。
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