老年高血壓病中醫(yī)臨床研究進展1）

侯丕華，陳改玲，李 格，李春巖，史載祥

我國現(xiàn)已步入老齡化社會，老年高血壓發(fā)病率逐年上升，2002年國家衛(wèi)生部調(diào)查顯示，我國年齡＞60歲的老年高血壓患病率已達49.1%，是老年最常見疾病之一，但僅32.2%接受治療，控制率僅為7.6%[1]；老年高血壓病的危險因素增加，≥60歲人群的總心血管病發(fā)病危險較年輕人增加5.5倍[2]。老年高血壓特點：收縮壓增高為主，脈壓增大，血壓波動大，容易發(fā)生體位性低血壓，常見血壓晝夜節(jié)律異常，常與多種疾病并存，并發(fā)癥多[3]。在該病治療方面尚存在諸多問題，如降壓藥物選擇受限，與其他多種藥物合用時藥物之間的相互影響，藥物的副反應(yīng)較年輕人更易顯現(xiàn)或突出等，使得這組人群降壓達標率更低。若血壓控制不佳，嚴重心腦血管疾病的發(fā)病率及死亡率將明顯增加[4]。中醫(yī)在老年高血壓病治療方面有獨到優(yōu)勢，整體調(diào)節(jié)、副反應(yīng)小、聯(lián)合西藥不僅可改善臨床癥狀，尚可減少降壓藥用量及不良反應(yīng)、保護靶器官等，已得到廣泛重視，在臨床和基礎(chǔ)研究方面已做了大量的工作?，F(xiàn)就近10年有關(guān)研究及進展做一概述，以便引起進一步關(guān)注。

1 病因病機的中醫(yī)認識

老年高血壓屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”的范疇，古今多數(shù)學(xué)者對其病因病機的認識基本一致。早在《內(nèi)經(jīng)》就已認識到腎虛是造成老年高血壓病的重要因素，《靈樞·海論》篇指出：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分幸裁鞔_指出：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)張齒更；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去”。即隨年齡增加腎氣的消長盛衰決定了人體生長壯老已的變化。老年高血壓的發(fā)病與腎虛密切相關(guān)，人至老年，腎虧精衰，臟氣虛衰，升降失調(diào)，痰瘀內(nèi)生，虛實夾雜。丁碧云認為老年高血壓病為腎臟虧虛、機體功能紊亂所致，治療當(dāng)著重補腎，平衡陰陽[5]。王婭等[6]認為老年人腎氣不足，腎液已衰，髓海不足于上，腎精虧損于下，故生眩暈；治標重在肝，治本重在腎，調(diào)理脾胃應(yīng)貫穿于始終，兼以調(diào)和氣血。張國泰認為高血壓的病因病機為肝郁氣滯，聚濕生痰，氣滯血瘀，痰瘀阻絡(luò)，致脈絡(luò)硬化，脈管狹窄，阻力增大而成，而老年高血壓又多腎虛，并有明顯瘀血癥候，表現(xiàn)為下虛上實之證[7]。陳利群[8]也認為人至老年，肝腎陰虧、陰不制陽、肝陽亢擾于上從而表現(xiàn)為上實下虛，故其臨床特點既有亢陽上擾之“上實”癥候，又有陰液虧虛之“下虛”癥候，治當(dāng)滋補肝腎之陰為主，兼以平肝潛陽。孫英新認為老年高血壓病多是在氣血虧虛的基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展，升降失常、清濁相干、痰瘀阻脈、虛中夾實是其病機特點。歸納其病因病機為①氣血虧虛是重要發(fā)病基礎(chǔ)，②升降失常、清濁相干為重要病機，③痰瘀阻脈是重要病理變化，并貫穿始終；治療方面當(dāng)益氣養(yǎng)血固其本，升清降濁浚其源，化瘀祛痰治其標[9]。

2 中醫(yī)證型的研究

2.1 辨證分型 老年高血壓病臨床研究一直沿用的是《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》辨證分型標準，似乎不能完全正確反映老年高血壓病的客觀證候分布規(guī)律，但尚未見到有對老年高血壓病中醫(yī)統(tǒng)一的證型分類?？偨Y(jié)多數(shù)學(xué)者的臨床觀察及研究，主要集中在肝腎陰虛、肝陽上亢和痰、瘀等證型上。老年高血壓病以虛證為主，腎氣虧虛是其臨床常見的中醫(yī)證型之一，病位在肝腎，以腎虛為本，痰濕壅盛、瘀血阻絡(luò)為其主要兼夾證[10]。該研究進一步顯示腎氣虧虛證雖是老年高血壓病常見證型，但單證較少；痰、瘀等標實證大多在腎氣虛損的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，即因虛致實，成為腎氣虧虛證最主要的兼夾證。另外在氣虛基礎(chǔ)上發(fā)生陰虛而見氣陰兩虛證，或進一步發(fā)生陽亢而兼陰虛陽亢亦為臨床常見。提出補益腎氣、調(diào)理陰陽是老年高血壓病的治本之法[11]。王婭等[6]也認為老年高血壓病為本虛標實，氣血失和，病變在肝，根源在腎。早期偏于陽亢，中期多見陰虛陽亢，后期多為陰陽兩虛，或以陰虛為主，兼挾有風(fēng)、痰、瘀。臨證分為肝陽上亢、痰濁中阻、氣陰兩虛3種證型。章賽月等[12]強調(diào)瘀血與老年高血壓病密切相關(guān)，瘀血是該病的一個客觀存在、必不可少的證型；并認為老年高血壓病宜分為肝陽上亢、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛、瘀血內(nèi)阻5型。

2.2 中醫(yī)證型客觀化 根據(jù)臨床癥狀、體征，再結(jié)合客觀化指標，更有助于中醫(yī)辨證分型。章賽月等[12]研究觀察到，老年高血壓病中醫(yī)證型與多種影響因素（性別、年齡、職業(yè)、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒、吸煙、飲食習(xí)慣）密切相關(guān)，痰濕壅盛證男性高于女性，腦力勞動者多于體力勞動者，肥胖者高于體態(tài)正常者，飲酒者高于不飲酒者，吸煙者高于不吸煙者，飲食偏咸者高于飲食偏淡者；陰虛陽亢證女性多于男性；肝火亢盛證體力勞動者多于腦力勞動者；飲食偏咸者易患陰陽兩虛證[13]。鄒襄谷等[14]研究發(fā)現(xiàn)，平均收縮壓夜間下降率和尿微量白蛋白是老年高血壓病產(chǎn)生血瘀證的重要影響因素；對比陰虛陽亢證與陰陽兩虛證，發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛證更容易導(dǎo)致血瘀證產(chǎn)生。觀察到陰陽兩虛型平均收縮壓和舒張壓的夜間下降率低于陰虛陽亢型，而血小板α－顆粒膜蛋白－140、血管性血友病因子、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、左室質(zhì)量指數(shù)、頸動脈內(nèi)膜－中層厚度和尿微量白蛋白均高于陰虛陽亢型。即平均收縮壓夜間下降率越高，尿微量白蛋白越低，越趨向于陰虛陽亢診斷，反之，趨向于陰陽兩虛診斷[15]。顧橫強等[16]研究了老年高血壓頸動脈硬化左室重構(gòu)與中醫(yī)證型關(guān)系，結(jié)果顯示痰瘀組頸動脈中層內(nèi)膜厚度較血瘀組明顯，痰瘀組左室構(gòu)型以向心性肥厚為著；說明老年高血壓頸動脈硬化左室構(gòu)型改變與痰瘀互結(jié)證關(guān)系密切，證實了高血壓病靶器官損害多為中醫(yī)痰瘀證的辨證理論。結(jié)果痰瘀組尿β2微球蛋白、尿微球蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白升高較單純血瘀組顯著，說明老年高血壓頸動脈硬化與尿微量白蛋白變化有密切關(guān)系，高血壓腎病早期改變以痰瘀互結(jié)為主[17]。齊連芬等[18]觀察老年高血壓病中醫(yī)證型與24 h動態(tài)血壓變化之間的關(guān)系，在老年高血壓中醫(yī)證型分布中，血壓晝夜節(jié)律消失程度依次為氣陰兩虛證＞瘀血阻絡(luò)證＞痰濁壅盛證＞肝火亢盛證，收縮壓升高幅度以此為肝火亢盛證＞痰濁壅盛證＞瘀血阻絡(luò)證＞氣陰兩虛證。血壓分布曲線呈非杓型者的發(fā)生率，氣陰兩虛證最高，其次為瘀血阻絡(luò)證和痰濕壅盛證，肝火亢盛證血壓晝夜節(jié)律基本存在。張麗娟等[19]研究老年高血壓氣虛血瘀證血液流變學(xué)及左室肥厚指標的變化，氣虛血瘀組全血黏度、纖維蛋白原、血漿黏度顯著高于非氣虛血瘀組；室間隔厚度、左室心肌質(zhì)量指數(shù)、左室內(nèi)徑、左室心肌質(zhì)量顯著高于非氣虛血瘀組。趙澤紅等[20]觀察了高血壓中醫(yī)證型的分布與高血壓分級、血壓晝夜節(jié)律及心腦腎等靶器官損害關(guān)系，結(jié)果，陰虛陽亢和陰陽兩虛證是血壓晝夜節(jié)律異常的原因，非杓型者更易出現(xiàn)在陰虛陽亢和陰陽兩虛型；肝火亢盛、痰濕壅盛型多見杓型血壓。何皓等[21]的研究顯示，在老年收縮期高血壓（ISH）中醫(yī)各證型中，頸動脈內(nèi)膜中層厚度異常程度、動脈斑塊檢出率及血脂和血尿酸的代謝紊亂均以痰濕壅盛型最明顯，中醫(yī)痰證在老年ISH患者頸動脈粥樣硬化發(fā)病中有內(nèi)在的病理基礎(chǔ)。

3 老年高血壓的中西醫(yī)結(jié)合治療

3.1 按證型論治 田軍彪等[22]觀察到老年高血壓患者常兼見瘀血癥狀，認為該病具有腎虛血瘀的病理特點，以補腎活血法為主，自擬補腎活血沖劑治療老年高血壓病90例，降壓療效滿意，癥狀改善明顯。李達任[23]認為老年高血壓患者多體弱，腎陽不足，不能溫化水液，水濕易于內(nèi)困；加之久病入絡(luò)，血瘀氣滯，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)阻塞。自擬溫腎利水活血湯配合依那普利治療老年原發(fā)性高血壓病，與單獨使用依那普利組比較，在降壓和癥狀改善方面，都優(yōu)于后者。蔡家璧[24]認為老年人多元氣不足，臟腑功能低下，不足以溫煦推動血行，血流遲緩而致瘀，加之腎陽虛衰，寒凝生瘀，故血瘀貫穿老年高血壓病程的始終，瘀血證型可獨立表現(xiàn)，也常與痰濕、陰虛陽亢相兼并存，故用活血化瘀（以血府逐瘀湯為主）為主法，兼滋陰、溫陽、補氣、化濕治療老年高血壓病96例，總有效率為90.6%，并有效防止了腦卒中的發(fā)生。何泮等[25]觀察到老年人多飲食不節(jié)傷脾、脾虛生痰；情緒不寧、思慮過度傷肝，木郁陽浮，肝風(fēng)上冒清竅，發(fā)為眩暈，故自擬化痰安神熄風(fēng)方治療老年痰濕壅盛型高血壓病30例，總有效率達80%，癥狀改善率90%。李思寧等[26]在臨床使用洛丁新的基礎(chǔ)上加服苓桂術(shù)甘湯加減治療痰濁內(nèi)盛型老年收縮期高血壓，不僅降壓達標，臨床癥狀也改善明顯。于雷等[27]用天麻鉤藤飲加減治療肝腎陰虛型老年高血壓病59例，總有效率達88.13%。鄭梅生等[28]從痰論治，用“玉夏穩(wěn)壓膠囊”（安徽省蕪湖市中醫(yī)院制劑室提供，主要由夏枯草、漢防己、玉米須、萊菔子組成）治療老年痰濕壅盛型高血壓病，與尼群地平組對照，治療后兩組血壓均明顯下降，且治療組患者眩暈頭痛、胸悶腹脹、心悸失眠、體胖乏力等癥狀的積分均明顯降低，與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 分型論治 熊上中等[29]將老年高血壓（120例）分為肝陽上亢、陰虛陽亢、陰陽兩虛、痰濁中阻及氣虛血瘀五型，分別應(yīng)用天麻鉤藤飲、杞菊地黃湯合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、二仙湯、半夏白術(shù)天麻湯及黃芪赤風(fēng)湯加減治療，療程4周～8周，總有效率90%。王婭等[6]將老年高血壓病主要分為肝陽上亢、痰濕中阻和氣陰兩虛型辨證論治，分別采用平肝潛陽、清降利竅，益氣化痰和胃、調(diào)達肝氣和益氣活血大法治療，取得了良好療效。

3.3 中西藥聯(lián)合應(yīng)用 戴英等[30]在口服硝苯吡啶的基礎(chǔ)上加用“補腎利水平肝湯”補腎利水、平肝降壓，治療老年高血壓病患者40例，療效優(yōu)于單純硝苯吡啶對照組。在利尿排鉀、對抗外周血管阻力及保護腎臟、改善腎功能方面與硝苯吡啶有協(xié)同作用。魏乃宏[31]研究在口服卡托普利的基礎(chǔ)上加服平肝益腎湯治療老年高血壓80例，總有效率81%，療效優(yōu)于單純西藥治療組，總有效率60%，并證明中西藥物合用，有降壓、穩(wěn)定血壓和保護腎功能的作用。文繼紅等[32]認為老年高血壓病的主要病機是氣虛血瘀，為本虛標實之證，故對氣虛血瘀證患者，在口服卡托普利同時，加用補陽還五湯加天麻、鉤藤、杜仲、葛根、丹參，益氣活血、化瘀通絡(luò)、平肝降壓，療效明顯高于單純卡托普利治療組，總有效率達93.33%。吳存莉等[33]用丹菊葛芩湯加減治療老年高血壓60例，有效率達98.3%，與硝苯地平緩釋片對比，療效相似；并可降低血脂、減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。金龍等[34]用降壓膠囊（由川牛膝、懷牛膝、天麻、夏枯草、枸杞子、川芎、地龍等組成，西苑醫(yī)院制劑室提供）治療老年陰虛陽亢型高血壓病50例，總有效率達82%，療效優(yōu)于羅布麻膠囊，并研究證明該中藥在改善臨床癥狀、提高腦血流速度、改善血液流變學(xué)指標及升高血漿心鈉素水平方面均優(yōu)于對照組。張珊紅等[35]用菊藤膠囊（平肝潛陽、活血化瘀，由菊花、鉤藤、丹參、生杜仲、石決明、生牡蠣、澤瀉、防己、炒酸棗仁、生甘草等組成，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科生產(chǎn)）治療老年高血壓伴左室肥厚50例，用藥12周后，24 h平均脈壓、白晝平均脈壓、夜間平均脈壓均明顯下降；室間隔厚度、左室重量指數(shù)明顯降低，左室舒張功能明顯改善。除具有較好的降壓效果外，并可降低血液黏稠度和血小板聚集，提高紅細胞變形能力，改善局部血液循環(huán)，有很好的改善高血壓癥狀的作用。陳利群[8]在氨氯地平的基礎(chǔ)上加用六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減滋陰潛陽，治療陰虛陽亢型老年高血壓患者60例，在降壓療效、24 h平均血壓、改善血脂方面，治療組均優(yōu)于對照組。

4 問題與展望

對于老年高血壓病的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究和治療，做了大量的工作，取得了一定的進展，但對該病的中醫(yī)診斷和癥候標準方面仍未統(tǒng)一規(guī)范。在辨證分型上大多數(shù)仍采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》辨證分型標準，沒有針對老年高血壓病這組特殊人群的發(fā)病及臨床表現(xiàn)特點出臺規(guī)范統(tǒng)一的分型。在治療觀察上，樣本量小，研究設(shè)計大多數(shù)是采用在口服西藥基礎(chǔ)上加載中藥的方法，缺乏雙盲、嚴格隨機以及安慰劑對照。觀察治療中所用西藥大多數(shù)并非目前公認常用的一線降壓藥，與現(xiàn)行指南有勃，缺乏實用性和說服力，治療觀察療程短，仍不能充分證明其長期的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合降壓治療是否能給患者帶來長遠獲益。在對靶器官保護方面，也沒有足夠的指標和數(shù)據(jù)予以證實。筆者認為在老年高血壓病的治療方面，無論是降壓，改善臨床癥狀，減少降壓藥物不良反應(yīng)，抑或在長期的靶器官保護方面，中西醫(yī)結(jié)合均具有極大潛力。按中醫(yī)“治未病”以及整體觀理念，將防治前移，充分發(fā)揮豐富的中醫(yī)非藥物治療，如氣功、針灸、耳針、推拿等，并從中西醫(yī)結(jié)合理論層層強化靶器官保護，以及以中醫(yī)辨證指導(dǎo)，依中醫(yī)證型及體質(zhì)選擇降壓藥物等多方面著手，或可優(yōu)于單純的西藥治療。今后需要開展大規(guī)模、多中心、前瞻性及長期的臨床研究，進一步統(tǒng)一對該病病因病機的認識，規(guī)范中醫(yī)證型，完善中醫(yī)對診斷和療效判定指標客觀化、定量化；結(jié)合大量臨床、實驗研究資料，證實其遠期療效，尤其保護靶器官、減少終點事件發(fā)生等作用。開發(fā)出療效確切、安全、方便、易于長期服用的中成藥，并力爭闡明其有效成分、藥效、藥理機制，為進一步提高老年高血壓病防治水平作出應(yīng)有貢獻。

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