主動脈全弓替換加“象鼻”支架術(shù)的體外循環(huán)管理體會

姜建杰 錢林鋒 施麗萍 陳英蓮

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310003)

當(dāng)病變累及主動脈弓,采用全弓替換加支架“象鼻”術(shù)是安全、有效的治療方式[1-2]。全弓手術(shù)復(fù)雜,持續(xù)時間長,術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)。因此,對體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)管理也有較高的要求。本院從2008年3月至2011年9月共完成主動脈全弓替換加“象鼻”支架術(shù)21例,取得良好效果。現(xiàn)將體外循環(huán)管理方式報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例患者,男14例,女7例;年齡29～59歲,平均49歲;急診手術(shù)15例,擇期手術(shù)6例。馬凡氏綜合征4例,真性動脈瘤2例,主動脈瘤破裂15例,合并高血壓患者9例,術(shù)前夾層導(dǎo)致的腎功能不全1例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及體外循環(huán)方式

采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉,左側(cè)橈動脈及一側(cè)足背動脈監(jiān)測血壓,右頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。CPB均采用中度血液稀釋;復(fù)方乳酸林格1000mL,5%白蛋白250mL,20%甘露醇3mL/kg,烏司他丁1萬U/kg,地塞米松0.2mg/kg預(yù)充。在深低溫停循環(huán)(Deep Hypothermic Circulation Arrest,DHCA)前5分鐘和復(fù)循環(huán)后1分鐘以30 mg/kg的劑量分兩次給予甲基強(qiáng)的松龍。除常規(guī)監(jiān)測外,加強(qiáng)血糖、乳酸檢測。股動脈+上下腔靜脈插管建立體外循環(huán),經(jīng)上腔逆行腦灌注(RCP)3例;股動脈插管+選擇性腦灌注(SCP)5例;腋動脈+腔房管,經(jīng)腋動脈選擇性腦灌注13例。

1.2.2 手術(shù)方式及體外配合

第一階段：開胸建立體外循環(huán),左房常規(guī)左心引流,阻斷升主動脈遠(yuǎn)端,切開升主動脈,冠狀動脈直接灌注停跳液,處理近端。此階段勻速降溫(預(yù)設(shè)水箱溫度18℃、室溫22℃、變溫毯持續(xù)降溫)直到鼻咽溫度18℃,肛溫20℃。

第二階段：阻斷主動脈弓遠(yuǎn)端,“象鼻”支架植入,遠(yuǎn)端吻合.此階段采用頭低位,冰帽局部降溫,深低溫停循環(huán)加經(jīng)上腔靜脈逆行腦灌注(RCP)或選擇性腦灌注(SCP)進(jìn)行腦保護(hù),二氧化碳吹入手術(shù)野預(yù)防氣栓。

第三階段：完成左頸總、頭臂干及左鎖骨下動脈與人工血管的吻合,恢復(fù)全身體外循環(huán)。在左頸總動脈吻合完成后去除冰帽,將室溫升至26～28℃,當(dāng)靜脈血氧飽和度大于80%時以28℃水溫復(fù)溫,逐步提高水溫至鼻咽溫 35℃,水溫固定在38.5℃至肛溫36.5℃。期間要求水、鼻咽溫差 ＜10℃,鼻咽、肛溫差＜5℃。停CPB后將變溫毯設(shè)至39℃。

2 結(jié) 果

CPB 時間：(151.5±34.5)分,阻斷時間：(124.5±36.5)分,停循環(huán)時間：(42±10)分。術(shù)后24小時出血死亡1例,術(shù)后1周因凝血功能下降導(dǎo)致下消化道及痔瘡出血死亡1例,病死率9.52%;腎功能衰竭2例,其中1例連續(xù)性腎替代治療2周后好轉(zhuǎn),1例進(jìn)行了腎移植手術(shù);大面積腦梗1例,短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能異常1例,表現(xiàn)為一過性智力障礙、定向力喪失、性格改變和記憶障礙;腋動脈插管導(dǎo)致右手肢體活動障礙1例;其余均順利出院。

3 討 論

3.1 溫度管理 CPB期間的低溫使得腦組織血供減少時仍可以滿足腦代謝需要,但是降溫和復(fù)溫不均勻?qū)е碌哪X血流和代謝不匹配,可能導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生,本組中1例術(shù)后出現(xiàn)短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,疑是股動脈插管逆行灌注,復(fù)溫不勻所致。CPB期間的溫度管理關(guān)鍵是根據(jù)手術(shù)的進(jìn)程來控制降溫和復(fù)溫的速度。本院根據(jù)手術(shù)進(jìn)程分為三個階段,再按照每一階段情況控制降溫、復(fù)溫的速度。當(dāng)鼻咽溫度到18℃,肛溫20℃時,可以進(jìn)行深低溫停循環(huán),DHCA技術(shù)是最簡便,也是應(yīng)用最早的腦保護(hù)方法,可以保證良好的術(shù)野,但術(shù)后腦神經(jīng)損傷并發(fā)癥及死亡率與停循環(huán)時間成線性關(guān)系[3],一般認(rèn)為停循環(huán)30分鐘內(nèi)較為安全[4]。因此,DHCA技術(shù)的良好運(yùn)用是降低腦部并發(fā)癥的重要措施。

3.2 插管管理 股動脈插管,主動脈逆行灌注可能會出現(xiàn)假腔灌注造成重要臟器灌注不良或腦栓塞[5]。本組有1例主動脈夾層動脈瘤在升主動脈阻斷心臟停跳后監(jiān)測橈動脈壓很低,高度懷疑主動脈逆行灌注假腔,緊急切開右鎖骨下動脈,將主動脈插管直接插入右鎖骨下動脈灌注,降溫至深低溫停循環(huán)后完成手術(shù);另外股動脈插管還可能造成下肢缺血、血栓形成、局部感染等并發(fā)癥。本組8例采用深低溫停循環(huán)加經(jīng)上腔靜脈逆行腦灌注(RCP)或選擇性腦灌注(SCP)進(jìn)行腦保護(hù)。RCP可以延長停循環(huán)安全時限50～60分鐘[6]。但此方法為非生理灌注,未能很好解決上腔靜脈逆行灌注壓力問題,灌注壓不當(dāng)易導(dǎo)致腦水腫。而且RCP不能提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì),故臨床上運(yùn)用越來越少。另外腦組織氧代謝研究表明RCP時的腦氧消耗量是術(shù)前的3.3%,而 SCP為 32%[7]。選擇性順行腦灌注(ASCP)可以在接近生理狀態(tài)下使雙側(cè)大腦得到的有效灌注(Willis環(huán)完整),并能提供充分的氧及營養(yǎng)物質(zhì),停循環(huán)時間的時限也更長。不足之處：(1)外科操作相對復(fù)雜,延誤手術(shù)時間;(2)插灌注管時腦部短暫無供血;(3)插管注管時有氣體、血栓進(jìn)入腦動脈的風(fēng)險;(4)灌注時流量及壓力不易控制。

本組13例手術(shù)均采用右腋動脈+腔房管建立體外循環(huán)的插管方式。腋動脈插管避免了股動脈插管逆行灌注,引起假腔灌注的缺點(diǎn),而且暴露清楚,操作簡單,并可對腦部持續(xù)供血。但是此種插管方式需檢查Willis環(huán)的完整性,本組中1例急診主動脈瘤破裂,術(shù)前未檢查Willis環(huán)完整性,術(shù)中經(jīng)腋動脈持續(xù)腦灌注術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)大面積腦梗,后經(jīng)磁共振檢查考慮Willis環(huán)破壞致左側(cè)大腦缺血性腦梗塞。因此,術(shù)前未檢查Willis環(huán)完整性的,選擇此種插管方式需慎重考慮。另外腋動脈相對較細(xì),全身循環(huán)中灌注壓力較高,插管過緊易導(dǎo)致右手臂缺血。本組1例經(jīng)腋動脈以70mL/kg流量灌注時,泵壓為280～300mmHg,拔管后發(fā)現(xiàn)腋動脈內(nèi)膜撕裂,取大隱靜脈端端吻合修補(bǔ),但因缺血時間較長導(dǎo)致右手活動障礙。

3.3 血?dú)夤芾?DHCA下的血?dú)夤芾硪恢贝嬖跔幾h,本院采用兩種血?dú)夤芾矸绞剑寒?dāng)溫度大于28℃為alpha穩(wěn)態(tài)方式,小于28℃為p H穩(wěn)態(tài)方式。研究表明,p H穩(wěn)態(tài)管理對神經(jīng)系統(tǒng)改善優(yōu)于alpha穩(wěn)態(tài)[8],尤其在老年患者降溫期間使用p H穩(wěn)態(tài)管理,PaCO2增加有利于HbO2向組織供氧,同時能顯著擴(kuò)張腦血管,增加腦血流以達(dá)到同步降溫。也有研究表明,兩者結(jié)合使用可達(dá)到最佳腦保護(hù)效果,alpha穩(wěn)態(tài)可避免嚴(yán)重的酸中毒,提高心臟自動復(fù)跳率。另外,DHCA時手術(shù)野需吹入CO2氣體防止空氣進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致氣栓,由于大量CO2被吸引器吸入儲血罐并快速溶解于血液中引起高碳酸血癥,此階段需嚴(yán)密檢測動脈二氧化碳分壓(PaCO2)的變化[9]。

3.4 藥物管理 體外循環(huán)期間,異物和血液表面接觸產(chǎn)生全身炎性反應(yīng),糖皮質(zhì)激素可明顯減低全身水腫和腦血管滲漏,DHCA中通常使用活性高的甲基強(qiáng)的松龍預(yù)處理,可提高DHCA后腦保護(hù),最佳給藥時間尚未有文獻(xiàn)報(bào)道,考慮本組預(yù)充液中已有地塞米松 0.2mg/kg,因此甲強(qiáng)龍給藥時間為DHCA前5分鐘和復(fù)循環(huán)后1分鐘。甘露醇在血管內(nèi)產(chǎn)生高滲透作用,降低血液黏滯度,防止腦水腫,保護(hù)腎功能,同時是血液自由基清除劑,可減輕再灌注損傷。另有報(bào)道稱烏司他丁可明顯降低缺血再灌注后氧自由基水平,對缺血再灌注后的腦損傷亦有保護(hù)作用[10]。

主動脈全弓替換加支架“象鼻”手術(shù)首要把握手術(shù)時機(jī)。本組中有2例出現(xiàn)腎功能衰竭,術(shù)前夾層剝離都到了腎動脈,1例由于腎臟缺血時間長導(dǎo)致不可逆的腎衰竭;另1例雖然缺血時間較短,但經(jīng)歷手術(shù)及停循環(huán)創(chuàng)傷術(shù)后也出現(xiàn)腎功能損害。其次提高手術(shù)技巧、縮短體外循環(huán)及停循環(huán)時間。本組1例因主動脈根部吻合口下緣出血,用繃帶填塞后送入監(jiān)護(hù)室,采取補(bǔ)充血容量、凝血因子及床邊血液回收(cell saver)等措施未能控制出血,最后死于出血性休克。另1例因手術(shù)及體外循環(huán)創(chuàng)傷導(dǎo)致凝血功能不全,術(shù)后1周出現(xiàn)下消化道及痔瘡出血(痔瘡縫扎處出血不止)導(dǎo)致死亡。對于體外循環(huán)要做到全面管理,良好的體外管理可以減少全弓手術(shù)后并發(fā)癥。特別是采取綜合措施保護(hù)大腦,對減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥尤為重要。

綜上所述,主動脈全弓替換加支架“象鼻”手術(shù)的難度大、并發(fā)癥多,體外循環(huán)管理復(fù)雜。良好的體外循環(huán)管理,特別是停循環(huán)過程中腦灌注方式的選擇、血?dú)夤芾砟Ｊ竭x擇,及藥物的應(yīng)用對降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥至關(guān)重要。另外,根據(jù)手術(shù)進(jìn)程來管理溫度可以最大程度的降低溫度變化對臟器功能的損害。

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