后顱窩去骨瓣減壓加側腦室枕角穿刺置Ommaya囊治療大面積小腦梗死

金杭煌 周開宇

(臺州市立醫(yī)院,浙江 臺州 318000)

后顱窩去骨瓣減壓加側腦室枕角穿刺置Ommaya囊治療大面積小腦梗死

金杭煌 周開宇

(臺州市立醫(yī)院,浙江 臺州 318000)

目的探討大面積小腦梗死的手術經驗。方法 應用后顱窩去骨瓣減壓+側腦室枕角穿刺置Ommaya囊治療7例大面積小腦梗死。結果7例術后存活5例,死亡2例。存活者術后隨訪5～18個月,4例術后ADL分級Ⅰ～Ⅱ級,1例Ⅳ級。結論 后顱窩去骨瓣減壓+側腦室枕角穿刺置Ommaya囊治療大面積小腦梗死有效。

小腦梗死 后顱窩減壓術 腦室外引流

大面積小腦梗死為神經外科重癥疾病[1-2],癥狀嚴重,死亡率高,治療效果不理想。本院2008年1月～2011年12月共收治大面積小腦梗死7例,均采用后顱窩去骨瓣減壓+側腦室枕角穿刺置Ommaya囊治療,療效較好,現(xiàn)報道如下。女3例,年齡55～71歲。意識狀態(tài):嗜睡2例,昏睡3例,淺昏迷1例,深昏迷1例,術前GCS評分5～10分,平均7.7分。術前行頭顱CT或MRI檢查明確診斷,單純梗死5例,梗死伴出血2例,梗死直徑3.5～5.5cm,梗死四腦室及腦干均有受壓變形移位,其中2例伴有阻塞性腦積水,詳見表1。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例大面積腦梗死患者中男4例,

表1 患者一般資料及術后恢復情況

1.2 手術方法 全麻,取俯臥位,頭架固定,頭皮做兩個切口標記,分別是枕下正中外拐入路及側腦室枕角穿刺點直切口。先行側腦室穿刺,穿刺點為枕外粗隆上方6～7cm,旁開正中線3cm,垂直顱骨向矢狀線方向進針,進腦室后先不放腦脊液,連接Ommaya囊,置于皮下。再行去骨瓣減壓,去骨瓣范圍為梗死側小腦半球顱骨及對側部分顱骨,骨窗上緣達橫竇下緣,外側達乳突后緣,內側過中線2～3cm,咬開枕骨大孔后緣約1.5cm左右。椎動脈變異較多,處理枕骨大孔區(qū)域需特別注意。如硬膜張力高,先取頭皮針連接Ommaya囊緩慢放出部分腦脊液,待腦壓下降后再剪開“Y”型硬膜[3],盡量避免損傷皮層腦組織,取人工腦膜減張嚴密縫合硬腦膜,必要時取游離肌肉或筋膜組織用生物膠水緊密覆蓋硬膜縫合處,防止術后腦脊液漏。梗死伴出血患者血腫位于皮層下,如張力高硬膜剪開即有陳舊性血凝塊破出皮層,在清除血腫的同時可適當清除部分失活的腦組織.但吸除血腫時盡量在血腫腔內操作[4];術后患者入NICU監(jiān)護治療,Ommaya囊外接頭皮針留置1～2周,隔天更換頭皮針及腦室引流袋,小腦水腫消退后拔出,拔管后復查頭顱CT如再出現(xiàn)腦積水可予頭皮針穿刺Ommaya囊重新外引流。如外引流時間＞7天,每天常規(guī)檢查腦脊液?；謴推诳奢o助行高壓氧治療[5]。

2 結 果

本組術后存活5例,死亡2例。5例存活者術后24小時清醒2例,24～72小時清醒3例。隨訪5～18個月,其中4例未遺留嚴重后遺癥,生活能自理, 1例術后長期臥床。主要并發(fā)癥為肺部感染、后枕部皮下積液等。5例存活者皆出現(xiàn)肺部感染,2例高齡者給予氣管切開,術后皮下積液1例,未出現(xiàn)顱內感染并發(fā)癥。術后半年ADL評定Ⅰ級1例,Ⅱ級3例,Ⅳ級1例。

死亡2例中,1例女,55歲,術前神志昏迷,頭顱CT為雙側小腦梗死以左側為主,伴出血,手術減壓過程順利,但術后一直昏迷,術后15小時血壓下降,予升壓藥物維持,并逐漸加大藥物劑量,術后45小時血壓不能維持呼吸心跳而死亡,考慮腦干穿支動脈梗死致腦干功能衰竭。另1例男,69歲,術前神志昏迷,頭顱MRI+DWI提示左側小腦梗死灶,術后12小時GCS評分9分,但術后24小時評分6分,復查頭顱CT有腦干低密度灶,考慮腦干梗死,予擴容改善腦循環(huán)等治療,但意識仍進行性下降,術后82小時死亡,考慮為腦干功能衰竭引起死亡。

3 討 論

大面積小腦梗死合并腦干梗死仍是神經外科重癥領域的一個難題。小腦梗死容易壓迫四腦室出現(xiàn)阻塞性腦積水,術前需做腦室外引流。如行額角腦室外引流,術中需更換體位,增加手術時間;行枕角穿刺外引流只需采用俯臥位手術。Ommaya囊植入后先不放腦脊液,以免因后顱窩高顱壓出現(xiàn)小腦幕切跡上疝。采用普通腦室外引流管,引流時間需控制在1周以內,超過1周則明顯增加顱內感染幾率[6],小腦梗死水腫消退時間一般大于6天,作者術中使用置Ommaya囊能延長外引流時間,術后加強切口管理,定期換藥及更換外引流頭皮針。本組5例外引流時間大于1周,但均未出現(xiàn)顱內感染。

術中行充分的后顱窩減壓,去骨瓣減壓范圍宜大,范圍為梗死側小腦半球顱骨及對側部分顱骨,骨窗上緣達橫竇下緣,外側達乳突后緣,內側過中線,并咬開枕骨大孔1～2cm。硬膜充分減張,保留腦皮層完整,如無必要,盡量不要切除小腦組織,但梗死伴出血患者有可能剪開硬膜后血腫即破出皮層,此時可行血腫腔止血。操作過多易再引起其他梗死部位出血。減張后硬膜應嚴密縫合,減少術后腦脊液漏及切口感染的機會。以往采用的單純去骨瓣減壓+腦室外引流不打開硬膜,認為術中出現(xiàn)急性小腦膨出更危險,但現(xiàn)在認為單純去骨瓣減壓達不到充分減壓的效果,術中采用頭皮針穿刺Ommaya囊控制性緩慢釋放腦脊液,等硬膜張力下降后再剪開小腦硬膜充分減張縫合比較合適。作者先行枕角穿刺植入Ommaya囊,再行后顱窩去骨瓣減壓,較以往手術方式減少手術時間,術中減壓充分,術后未出現(xiàn)顱內感染及腦脊液漏等并發(fā)癥。5例取得良好的治療效果,手術減壓對腦干梗死不起作用[7],故另2例因腦干梗死而死亡。

[1] EdlowJ A,Newman-T oker D E,Savity S I.Diagnosis and initial management of cerebellar infarction.Lancet Neurol,2008,7:951

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[4] 戴建凱,戎根成.出血性腦梗塞的治療探討.浙江創(chuàng)傷雜志, 2010,15(2):220

[5] 李新平,吳亦.高壓氧治療對急性腦梗死患者血管內皮生長因子表達的影響.浙江醫(yī)學,2009,31(6):790

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