女性生殖系統(tǒng)血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤臨床病理分析(附3例報(bào)告)

金彩娥 黃筱 石麒麟

(1.湖州市南潯人民醫(yī)院,浙江 湖州 313009;2.湖州市中心醫(yī)院,浙江 湖州 313000;3.湖州市第一人民醫(yī)院,浙江 湖州 313000)

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤是一組在組織學(xué)和免疫組化上具有獨(dú)特表型的血管周上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤,PEComa家族包括腎及腎外經(jīng)典型血管平滑肌脂肪瘤(angiomylipoma,AML)、腎及腎外上皮樣型AML、肺透明細(xì)胞糖瘤、肺淋巴管肌瘤病、腎被膜瘤、鐮狀韌帶/圓韌帶的透明細(xì)胞上皮樣腫瘤等。除了腎及肝的AML外,其他部位的PEComa十分少見?，F(xiàn)報(bào)告3例女性生殖系統(tǒng)PEComa,結(jié)合文獻(xiàn),探討其臨床病理學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例PEComa分別來自湖州市南潯人民醫(yī)院、湖州市中心醫(yī)院、湖州市第一人民醫(yī)院2005年1月至2010年12月期間經(jīng)手術(shù)及病理確診的病例。例1,38歲,因月經(jīng)增多、經(jīng)期延長半年求診,超聲提示子宮肌壁間腫瘤約3.5cm,腫瘤境界清楚,考慮平滑肌瘤,其余檢查無異常。行子宮次切術(shù)。術(shù)后隨訪4年,無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。例2,42歲,因無意中觸及下腹部腫塊1周求診,超聲提示“盆腔腫瘤”,腫瘤直徑約4.5cm,邊緣光整,考慮為附件良性腫瘤,其余檢查無異常。手術(shù)見腫瘤位于右闊韌帶,行右闊韌帶腫瘤切除術(shù)。術(shù)后隨訪3年,無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。例3,51歲,因無意中觸及下腹部腫塊1個(gè)月后求診,超聲提示子宮肌壁間腫塊約6.0cm,腫瘤境界清楚,質(zhì)地均勻,考慮平滑肌瘤,其余檢查無異常。行子宮次切術(shù)。術(shù)后隨訪1.5年,無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)脫水、浸蠟、石蠟包埋,4μm切片,行 HE常規(guī)染色,光鏡觀察。選取有代表蠟塊連續(xù)切片,采用 Elivision法行免疫組化染色,所用抗體包括：HMB-45、Melan A、SMA、S-100、Vimentin、CD68、CD34、Ckpan、EMA、Ki-67。Elivision試劑盒及所用抗體均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司。以PBS代替一抗作陰性對照,以已知陽性切片作為陽性對照。

2 結(jié) 果

2.1 巨檢 3例腫瘤均呈圓形或橢圓形,2例位于子宮體部肌壁間,與周圍肌層分界清,1例闊韌帶腫瘤表面較光滑,似有包膜。3例切面均為實(shí)質(zhì)性,灰白色至灰紅色,質(zhì)地中等,無出血、壞死區(qū),大小分別3.5cm×3.0cm×2.8cm、6.0cm×5.5cm×5.0cm、4.5cm×4.2cm×4.0cm。

2.2 鏡檢 腫瘤主要由上皮樣細(xì)胞及少數(shù)梭形細(xì)胞構(gòu)成。腫瘤血管豐富,血管多為樹枝狀或血竇樣,少數(shù)區(qū)見厚壁血管。腫瘤細(xì)胞圍繞血管排列,血管周圍瘤細(xì)胞多呈上皮樣(見封三圖1),離血管較遠(yuǎn)的區(qū)域可見上皮樣細(xì)胞與梭形細(xì)胞混合(見封三圖2)。上皮樣細(xì)胞呈圓形或卵圓形,中等大小,胞質(zhì)透明或弱嗜酸性、細(xì)顆粒狀,胞核呈圓形或卵圓形,核染色質(zhì)細(xì)膩,無顯著核仁,無明顯異型,呈彌漫、片狀排列。梭形細(xì)胞呈條束狀或梁狀排列,胞質(zhì)透明或弱嗜酸性,胞核無明顯異型。其中1例部分區(qū)域見瘤細(xì)胞體積較大,位于細(xì)胞中央的胞質(zhì)呈嗜酸性,而周圍的胞質(zhì)透明狀,核偏位或居中,單核或多核,似蜘蛛狀細(xì)胞或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。3例腫瘤均無出血、壞死,瘤細(xì)胞無明顯異型,核分裂罕見,＜1/50HPF。2例腫瘤間質(zhì)伴有玻璃樣變性(見封三圖3)。

2.3 免疫表型 3例瘤細(xì)胞均HMB-45(+)(見封三圖 4)、Melan A(+)、Vimentin(+),SMA 散在(+),S-100、CD68、CD34、Ckpan、EMA 均陰性 ,Ki-67增殖指數(shù)1%-2%。

3 討 論

3.1 女性生殖系統(tǒng)PEComa的臨床特點(diǎn) 女性生殖系統(tǒng)中PEComa好發(fā)于子宮,其次為盆腔和闊韌帶,再次為陰道等處[1]。隨著近年來對此種少見腫瘤認(rèn)識(shí)的提高,國內(nèi)文獻(xiàn)有少數(shù)報(bào)告[1-2]。女性生殖系統(tǒng)PEComa多為40～60歲,臨床表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血、下腹部腫塊或?yàn)槭中g(shù)、體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。由于臨床表現(xiàn)無特異性,大多數(shù)腫瘤呈圓形、橢圓形,境界清楚,術(shù)前臨床及影像多誤診為平滑肌瘤。

3.2 PEComa的病理特點(diǎn)及免疫表型 女性生殖系統(tǒng)PEComa在大體上無特征性表現(xiàn),一般為圓形或橢圓形,實(shí)質(zhì)性,質(zhì)地中等,灰白或灰紅色,境界清楚,呈推擠性生長,切面缺乏平滑肌瘤編織狀的外觀特點(diǎn),質(zhì)地較平滑肌瘤稍軟。部分可伴有出血壞死,少數(shù)可見浸潤性生長。形態(tài)上,腫瘤由不同比例的上皮樣細(xì)胞及梭形細(xì)胞構(gòu)成,腫瘤細(xì)胞常圍繞血管呈放射狀排列。血管可以是厚壁血管,也可以是樹枝狀薄壁血管及豐富血竇。鄰近血管的腫瘤細(xì)胞常以上皮樣細(xì)胞為主,而遠(yuǎn)離血管區(qū)瘤細(xì)胞呈梭形或短梭形。本文3例均以上皮樣細(xì)胞為主。免疫組化對本瘤的診斷有決定意義,PEComa中的瘤細(xì)胞可同時(shí)表達(dá)黑色素細(xì)胞標(biāo)記和肌細(xì)胞標(biāo)記,而不表達(dá)上皮性標(biāo)記,電鏡下腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有豐富的黑色素小體樣顆粒和肌動(dòng)蛋白微絲。在黑色素細(xì)胞標(biāo)記中,HMB-45最敏感,其次是Melan-A及Mitf;肌細(xì)胞標(biāo)記主要是SMA和MSA。本文3例免疫組化均符合此特征。

3.3 女性生殖系統(tǒng)PEComa的鑒別診斷 PEComa的診斷有賴于病理學(xué)檢查及免疫酶標(biāo)檢測,以胞質(zhì)透明的上皮樣細(xì)胞為主的PEComa需要與透明細(xì)胞癌、上皮樣平滑肌腫瘤、轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤等腫瘤相鑒別,以梭形細(xì)胞為主的PEComa需與平滑肌腫瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤等鑒別。在病理診斷時(shí)應(yīng)多取材切片,觀察腫瘤的特征性形態(tài),并應(yīng)用HMB-45、Melan A、Vimentin,SMA,S-100、Ck、EMA 等一組抗體進(jìn)行免疫組化檢測能夠明確診斷。

3.4 PEComa生物學(xué)行為 臨床上大多數(shù)PEComa呈現(xiàn)良性或惰性經(jīng)過,但近年來惡性PEComa的報(bào)道逐漸增多[3-4]。惡性者多數(shù)顯示有核分裂像和凝固性壞死,部分還可見血管、淋巴管侵犯及浸潤性生長方式。2005年Folpe等[3]對26例軟組織和女性生殖系統(tǒng)PEComa進(jìn)行綜合分析,提出了惡性PEComa的診斷標(biāo)準(zhǔn),包括腫瘤大小＞5cm、浸潤性生長、高級(jí)別核和富于細(xì)胞、核分裂像＞1/50HPF、凝固性壞死和血管淋巴管侵犯,其中無上述指標(biāo)的為良性,僅有核多形性/多核巨細(xì)胞,或僅大?。?cm者為惡性潛能未定,具有2項(xiàng)以上指標(biāo)的為惡性。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn),蔡俊娜等[4]總結(jié)腎、肝以外非特殊性PEComa31例,19例(61%)為惡性,7例(23%)為惡性潛能未定,5例(16%)為良性,惡性比例較高,這可能與該文作者來自腫瘤?？漆t(yī)院,該組病例大多為會(huì)診病例有關(guān),而腎、肝以外的PEComa是否更具有惡性生物學(xué)行為,有待積累更多資料進(jìn)一步研究。本組3例腫瘤境界清楚,無浸潤性生長,細(xì)胞異型不明顯,核分裂稀少,無壞死及脈管侵犯,免疫組化Ki-67示腫瘤增殖指數(shù)低,其中1例直徑6.0cm,按照Folpe標(biāo)準(zhǔn)1例為惡性潛能未定,2例為良性。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Folpe標(biāo)準(zhǔn)對于PEComa的診斷是切實(shí)可行的,但也需要進(jìn)一步驗(yàn)證[5]。作者認(rèn)為由于此瘤少見,病理檢查時(shí)要多取材切片,仔細(xì)尋找可疑區(qū)域,對沒有明確惡性標(biāo)準(zhǔn)的病例也應(yīng)長期隨訪。

3.5 PEComa的治療 PEComa主要采取手術(shù)治療。對良性及惡性潛能未定的術(shù)后應(yīng)進(jìn)行隨訪觀察。惡性PEComa除手術(shù)外尚無有效治療方法。蔡俊娜等[6]報(bào)道的病例中有6例采用多藥化療,2例還輔以放療,均無明顯療效。最近,Wagner等[6]報(bào)道采用口服mTOR抑制劑西羅莫斯(sirolimos)治療了3例惡性 PEComa,影像學(xué)檢查顯示腫瘤縮小,提示西羅莫斯可作為惡性PEComa的靶向治療藥物。但由于病例數(shù)少,其療效需積累更多資料進(jìn)一步驗(yàn)證。

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