復(fù)方大承氣湯治療腹部術(shù)后炎性腸梗阻體會

應(yīng) 健 應(yīng)榮培 應(yīng)崇貴浙江省玉環(huán)縣中醫(yī)院外科 玉環(huán)317600

術(shù)后早期炎性腸梗阻是腹部手術(shù)后早期發(fā)生的一種特殊類型的腸梗阻。我院自2001年2月—2011年2月應(yīng)用復(fù)方大承氣湯內(nèi)服加灌腸治療腹部術(shù)后炎性腸梗阻37例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組男27例，女10例；年齡16～78歲，＞60歲18例，占48.6%；病程＜2周。手術(shù)類型:胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)3例，十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)11例，右半結(jié)腸切除術(shù)2例，左半結(jié)腸切除術(shù)1例，急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎13例，膽道手術(shù)5例，刀刺傷腸破裂2例。37例術(shù)中腹腔曾有較嚴(yán)重的污染或術(shù)中因粘連曾行廣泛分離。術(shù)后腸道功能曾一度恢復(fù)，進(jìn)食后再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀。臨床表現(xiàn)以腹脹、嘔吐為主，偶伴腹痛。腹部顯實(shí)變體征，腹脹呈彌漫性，有輕度壓痛，無腸型及蠕動波，腸鳴音減弱或增強(qiáng)，可有氣過水音，無腹膜炎體征。周圍血白細(xì)胞計數(shù)正常。腹部X線平片可見腸管有氣液平面。CT檢查顯示腸管壁水腫增厚、腸腔擴(kuò)張，積液為主。

2 治療方法

西醫(yī)常規(guī)采用禁食、胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療，及早應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素減少腸道滲出，應(yīng)用生長抑素減少消化液分泌，抗生素抗感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，擴(kuò)肛等對癥處理。中醫(yī)治療予復(fù)方大承氣湯，組方:生大黃（后下）10g，枳實(shí)15g，厚樸20g，木香、芒硝（沖服）、萊菔子、佛手、桃仁、赤芍各10g，川芎15g。1天1劑，水煎取汁400mL，每12h 由胃管內(nèi)注入100mL，低壓保留灌腸100mL，夾管2h。各藥劑量根據(jù)年齡和體質(zhì)酌情增減，治療至恢復(fù)排便后第2天止。

3 治療結(jié)果

37例患者經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療和中藥復(fù)方大承氣湯胃管注入加低壓保留灌腸治療3～10天，平均6.5天，腹痛、腹脹癥狀緩解，排便正常。查體：腹部柔軟，無壓痛，腹部叩診鼓音，腸鳴音活躍。無明顯并發(fā)癥，痊愈出院。

4 討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)生是由于腹腔污染嚴(yán)重、炎性滲出多、手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)面大導(dǎo)致腸壁水腫和滲出，引起中性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞發(fā)生一系列免疫反應(yīng)，產(chǎn)生細(xì)胞壞死因子等，導(dǎo)致腸管間及腸管與腹膜之間粘連所致[1]。炎癥造成腸蠕動減弱是梗阻的主要原因，其次是腸壁水腫引起腸腔梗阻，極少發(fā)生腸絞窄現(xiàn)象。治療上多以保守治療為主，隨著炎癥消退，滲出液吸收，腸壁水腫逐漸減輕，腸功能恢復(fù)。文獻(xiàn)報道，該病采用非手術(shù)治療有效率87.5%～98%[2]。

中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后早期炎性腸梗阻病機(jī)為氣滯血瘀，痰濕互阻?！傲酝橛茫越禐轫槨?，“不通則痛”?；颊咴?dú)鉃槭中g(shù)所傷，臟腑氣機(jī)受損，瘀血敗精留滯腹腔，加之余毒未清，濕熱內(nèi)生，諸邪阻于中焦，腸腑氣機(jī)升降失調(diào)，脾氣不升，胃氣不降，糟粕滯留，表現(xiàn)為溫?zé)崽N(yùn)結(jié)，氣滯血瘀之癥，故治療以清熱利濕，通里攻下，行氣散瘀為治則，選用復(fù)方大承氣湯。方中生大黃味苦性寒，長于瀉下攻積，能蕩滌腸胃；芒硝咸寒瀉熱，助大便清熱通便；枳實(shí)味苦微寒，行氣導(dǎo)滯除痞，與厚樸同用增強(qiáng)行氣降氣除脹之功；木香、佛手理氣散結(jié)；萊菔子味苦性甘平，消食化滯；桃仁味苦性甘平；赤芍味苦性微寒，與川芎同用行氣活血化瘀，潤腸通便。研究顯示[3]，大承氣湯能加強(qiáng)胃腸道蠕動功能，增加腸道血流量，控制感染，具有抑菌、抗炎作用?；钛袣馑幬锟梢詳U(kuò)張血管，改善腸壁血管通透性，加速血流，改善腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)腸壁組織新陳代謝，減輕腸管炎性滲出，促進(jìn)腸管炎癥水腫吸收[4]。綜觀全方，具有行氣消脹、活血止痛、通里攻下、清熱解毒之功效。臨床實(shí)踐證明，經(jīng)胃管注入中藥及保留灌腸可使藥物迅速被腸黏膜吸收，持續(xù)胃腸減壓可以減輕腸腔膨脹，促進(jìn)腸道蠕動，減少炎性介質(zhì)分泌，減少術(shù)后腹腔感染。

治療中應(yīng)密切注意患者腹部的癥狀及體征變化，如出現(xiàn)腹痛加重，嘔血或便血，需注意有無腸絞窄發(fā)生。鼓勵患者下床活動，有利于腸蠕動恢復(fù)。

術(shù)后早期炎性腸梗阻重在預(yù)防，因此術(shù)中操作應(yīng)熟練精細(xì)，減少腸管暴露時間，減少手術(shù)創(chuàng)面，術(shù)后徹底沖洗腹腔，清除其中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織，通暢引流腹腔，可減少術(shù)后炎性腸梗阻的發(fā)生。本組結(jié)果顯示，在西醫(yī)保守治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)胃管注入復(fù)方大承氣湯和保留灌腸，治療術(shù)后早期炎性腸梗阻，能更快地促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，解除腸梗阻癥狀，療效確切，是治療術(shù)后早期炎性腸梗阻較為合理的選擇。

［1］溫建云.大承氣湯內(nèi)服加保留灌腸治療術(shù)后早期炎性腸梗阻療效觀察［J］.中國現(xiàn)代藥應(yīng)用，2008，2（5）.57-58.

［2］朱維銘，李寧.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治[［J］.中國實(shí)用外科雜志，2000，20（6）：456-458.

［3］吳咸中.中西醫(yī)結(jié)合急腹癥方藥詮釋［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001：358-360.

［4］王本裎.現(xiàn)代中藥藥理學(xué)［M］.天津：天津科技出版社，1996：287.