改善鼻咽癌放療后患者口腔舒適度新進(jìn)展

王亞平 李衛(wèi)陽(yáng)

(浙江省腫瘤醫(yī)院,浙江 杭州 310022)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是我國(guó)常見惡性腫瘤之一。放療是首選的治療模式。放療通常采用高能X射線,對(duì)腫瘤靶區(qū)進(jìn)行照射時(shí)也對(duì)周圍器官組織進(jìn)行了不必要的照射,這是放療毒副反應(yīng)產(chǎn)生的根本原因,即使采用調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)也不可避免的引起各種放射性副作用,放射性口腔黏膜反應(yīng)在其中最為普遍。文獻(xiàn)報(bào)道:鼻咽癌放療后的口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)97%以上[1]。其病因復(fù)雜,與化療、黏膜反應(yīng)早期沒(méi)有應(yīng)用抗生素、口腔衛(wèi)生情況、患病前是否有吸煙史等有關(guān)[2]。隨著放療劑量的增大,放療時(shí)間的增長(zhǎng),口腔黏膜受到不同程度的損傷,臨床表現(xiàn)為不同程度的口腔干燥、口腔黏膜水腫、疼痛、潰瘍及進(jìn)食困難等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及放療計(jì)劃的順利完成,給患者造成身心痛苦。如何使口咽黏膜在較短的時(shí)間內(nèi)耐受較高劑量的放療,關(guān)鍵在于減輕口咽黏膜的放射反應(yīng),使患者能夠耐受放療。目前這一反應(yīng)的防護(hù)仍缺乏有效的方法,但減少黏膜受損和緩解口腔疼痛是緩和性治療的主要目標(biāo)。為減輕患者的痛苦,提高其口腔舒適度,有關(guān)專家進(jìn)行了各種研究,現(xiàn)將這些研究進(jìn)展綜述如下。

1 口腔并發(fā)癥預(yù)防

1.1 健康宣教 評(píng)估患者對(duì)口咽黏膜炎相關(guān)知識(shí)的了解程度,針對(duì)性的進(jìn)行健康指導(dǎo),使患者了解護(hù)理措施對(duì)口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展的影響,增加患者對(duì)護(hù)理干預(yù)工作的支持,并實(shí)施全方位護(hù)理,提高患者的生活質(zhì)量并積極配合放療[3]。具體內(nèi)容:(1)放療前告知患者應(yīng)拔除齲齒,摘掉義齒,對(duì)牙周炎,牙齦炎患者也需采取相應(yīng)口腔治療后再進(jìn)行放射治療;(2)指導(dǎo)患者選擇軟毛牙刷、含氟牙膏刷牙,每日2～3次,三餐后及睡前漱口,保持口腔清潔及濕潤(rùn);(3)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,鼓勵(lì)多飲水,進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。但放療的第1～3天不要進(jìn)食刺激唾液過(guò)度分泌的食物(醋、果汁等);(4)如懷疑口腔感染時(shí),應(yīng)及時(shí)取標(biāo)本送檢,合理使用相應(yīng)的抗生素;(5)在放療過(guò)程中給予心理支持,向患者講解成功救治的病例,減輕患者對(duì)口咽黏膜炎等不良反應(yīng)的恐懼心理,鼓勵(lì)患者克服不良反應(yīng),積極配合治療;(6)宣教叩齒、鼓腮、張口等功能鍛煉的正確方法,并定期檢查、監(jiān)督執(zhí)行情況。

1.2 口腔護(hù)理 鼻咽癌放療后患者出現(xiàn)口干、咽痛等不適,保持病房溫度在22～25℃,濕度保持在55%左右能使口腔、呼吸道黏膜濕潤(rùn)、通暢;使用人工唾液或潤(rùn)滑液來(lái)緩解放射性口干;國(guó)際健康學(xué)會(huì)報(bào)道,利用溫和的口腔沖洗劑,如生理鹽水、無(wú)菌用水、碳酸氫鈉等進(jìn)行口腔護(hù)理,可以稀釋口腔內(nèi)有害菌群濃度,保持口腔清潔,尤其是碳酸氫鈉能中和口腔黏液酸度[4]。潮欣等[5]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氧化電位水間斷口腔噴霧的方法能減少口腔黏膜菌落數(shù),并減低口腔潰瘍發(fā)生率。指導(dǎo)患者正確的口腔護(hù)理方法及要點(diǎn),鼓勵(lì)其出院后能堅(jiān)持口腔護(hù)理工作,從而改善患者口腔舒適度,增強(qiáng)食欲,利于疾病的康復(fù)。

1.3 含漱(含服)液使用 含漱(含服)液能使藥物和口腔充分接觸,直接作用于口腔黏膜,起到保護(hù)和治療作用。本院常用的含漱(含服)液有:西帕依固齦液、自制巨和?；蛘呒７冶}水液、貫新克、牙齦炎沖洗劑、康復(fù)新液、口泰等。長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)放射性口腔炎一般予以漱口液含漱或者含服液含服,局部安撫劑及抗感染噴涂等處理效果尚可,患者能耐受[6]。但對(duì)于Ⅲ、Ⅳ級(jí)放射性口腔炎單一藥物漱口或者含服效果差,劉志娟等[7]報(bào)道采用重組人表皮生長(zhǎng)因子聯(lián)合復(fù)方漱口液效果更好。臨床也常應(yīng)用維生素、抗生素(如慶大霉素等)、激素(如地塞米松等)、止痛藥(如利多卡因等)等混合配制含漱(含服)液以防治放射性口腔黏膜炎。如肖春蓮等[8]用生理鹽水500mL、慶大霉素32萬(wàn)U,維生素B123mg,地塞米松10mg,利多卡因0.3mg,薄荷水20mL配制成口腔黏膜保護(hù)劑能有效緩解放射性黏膜損傷癥狀。本院放療前使用重組人白介素-11(巨和粒)3mg加生理鹽水100mL冷藏而制冰水,該冰水漱口對(duì)預(yù)防3～4級(jí)放射性口腔黏膜反應(yīng)有較好作用[9]。

1.4 提高放療技術(shù) 目前采用調(diào)強(qiáng)放射治療或三維適形放療技術(shù)優(yōu)化劑量分布,保護(hù)部分腮腺,從而保存唾液腺部分功能減輕口干等不適反應(yīng),效果優(yōu)于常規(guī)放療[10]。Chao等[11]報(bào)道,使用調(diào)強(qiáng)放療或者三維適形放療后,受刺激時(shí)唾液流率的下降為0.04/Gy,即放療劑量每增加1Gy,唾液流率減少基礎(chǔ)量的4%。因此提高放療技術(shù),可以減少唾液腺照射劑量和放療體積,保護(hù)唾液腺功能,提高患者的口腔舒適度,改善生活質(zhì)量。

1.5 借助醫(yī)療器械 借助醫(yī)療器械遮擋正常組織,只暴露靶區(qū),減少正常組織損傷,將放療照射面積最小化。秦文娟等[12]報(bào)道放射治療過(guò)程中使用個(gè)體化的口腔支架將舌和一部分口腔黏膜推離照射野范圍以達(dá)到保護(hù)舌味覺和部分口腔黏膜的作用,在一定程度上減輕行放射治療鼻咽癌患者和其他頭頸腫瘤患者的口腔黏膜反應(yīng)和味覺損傷的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

1.6 手術(shù) 頜下腺移位術(shù)是一種新的預(yù)防鼻咽癌放療后口干癥的技術(shù),正常人90%的唾液分泌來(lái)自大涎腺,每個(gè)頜下腺每日可分泌唾液200～300mL。如果保存一個(gè)頜下腺的功能,就能緩解頭頸癌患者放療后的口干癥狀。因此,有人設(shè)想在放療前把涎腺組織移位到放射野外的“安全區(qū)”,盡量避免或減少對(duì)涎腺的放射。Greer等[13]在敘利亞倉(cāng)鼠動(dòng)物模型上分別進(jìn)行了腮腺和頜下腺的自體游離移植,實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明是可行的,但游離移植的涎腺組織是否具有正常的功能,對(duì)生物性刺激是否有生理性反射,還需進(jìn)一步研究。Seikaly等[14]對(duì)25例頭頸部腫瘤患者放療前行頜下腺移位術(shù),研究顯示該手段能有效預(yù)防頭頸部放療后口干,開辟了預(yù)防放射性口干的新思路。

2 口腔并發(fā)癥治療

2.1 西藥

2.1.1 局部用藥:采用沐舒坦、糜蛋白酶、慶大霉素、愛維治等進(jìn)行常規(guī)霧化吸入治療放射性口腔黏膜炎,對(duì)于口腔黏膜輕度水腫者予生理鹽水2mL+慶大霉素8萬(wàn)U+地塞米松注射液5mg帶氧氣霧化吸入,2次/d。李月華等[15]采用氨溴索霧化吸入治療鼻咽癌放療患者口腔黏膜炎,療效顯著,而將霧化吸入時(shí)間定在21:00～21:30患者吸入藥物后立即就寢,提高患者口腔舒適度,減輕放射性口腔黏膜反應(yīng)[16]。

2.1.2 全身用藥:放射性口腔炎常用抗感染、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等聯(lián)合用藥,以下為本院及文獻(xiàn)報(bào)道的用藥:(1)使用阿米福汀400mg加生理鹽水100mL靜脈滴注,每次放療前使用,W3D1,可顯著減少口腔黏膜炎的發(fā)生;適時(shí)用些免疫增強(qiáng)劑,能提高患者的抵抗力,有利放療患者口腔潰瘍的恢復(fù)[17],本院使用日達(dá)仙1.6mg/次,皮下注射,1次/d,使用5～7天;(2)靜脈應(yīng)用核黃素具有明顯促進(jìn)口腔黏膜潰瘍修復(fù)的作用[18];β-七葉皂甙鈉 15～20mg、地塞米松5mg加5%葡萄糖液250mL靜脈滴注,1次/d,如經(jīng)濟(jì)條件允許,滴至放療結(jié)束,治療口腔粘膜炎效果更佳[22];甘露醇聯(lián)合利多卡因含漱治療鼻咽癌放療后口腔潰瘍,對(duì)減輕疼痛具有良好的效果[23];潔悠神對(duì)鼻咽癌放射治療患者口腔黏膜具有長(zhǎng)效抗菌性能,能降低口腔黏膜炎的發(fā)生和發(fā)展,使用方便,安全經(jīng)濟(jì)[24]。放射性口腔黏膜炎隨著放療劑量增加,不斷的發(fā)生、發(fā)展,這需要護(hù)理工作者細(xì)心觀察患者口腔不適等病情變化,及時(shí)匯報(bào)。早期、合理使用適當(dāng)?shù)乃幬锬軠p輕患者痛苦,改善口腔舒適度,提高放療并發(fā)癥耐受能力,順利完成治療,提高生活質(zhì)量。

2.2 中藥 放射性口腔黏膜炎引起的口干、咽痛生瘡、潰瘍可采用中藥方法治療。治療原則主要為清熱養(yǎng)陰、益氣生津。如劉桂平[25]提出將中藥吳茱萸、大黃各等量研成細(xì)末備用,1次2g與陳醋調(diào)勻成糊狀,待患者洗腳后,分兩等份于晚上8時(shí)敷于雙足涌泉穴,并且用寬于藥面的膠布覆蓋固定,次日早晨8時(shí)除去中藥敷貼物,1次/d,直至放療結(jié)束;劉加明[26]臨床驗(yàn)證表明珍珠粉治療口腔潰瘍能減輕疼痛;蘆薈可治療放射線引起熱盛耗津所致的口腔潰瘍[27]。四君子湯合生脈飲加減治療鼻咽癌放療后口腔干燥證有較好的療效[28]。金銀花可用于預(yù)防復(fù)發(fā)性口瘡、腫瘤放化療口干癥,能隨時(shí)攜帶泡茶飲,操作方便易接受[29]。以上多種中藥治療方法主要能改善NPC放療患者出現(xiàn)口咽干燥,緩解潰瘍疼痛等并發(fā)癥,具有較好療效。

2.3 針灸 Wong等[30]報(bào)道口干患者接受針灸治療后,其殘留的腺體功能有一定程度復(fù)原,癥狀有改善且唾液流量增加,效果可保持6個(gè)月以上。但該法缺乏相對(duì)客觀的指標(biāo),療效的個(gè)體差異較大。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合 中西醫(yī)結(jié)合口腔護(hù)理防治鼻咽癌放療后口腔黏膜損傷療效確切,方法簡(jiǎn)便易行,具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。劉春花等[31]選用金銀花25g、黃芩 20g、蒲公英 20g、板蘭根 30g、決明子30g、水煎成1000mL,去渣過(guò)濾后加適量薄荷腦,涼后含漱,同時(shí)加常用口腔外用藥物1:5000呋喃西林液含漱,再給予六神丸含服將潰瘍控制于黏膜下層,并縮短口腔潰瘍病程,減輕疼痛。

3 療效評(píng)價(jià)

3.1 主觀評(píng)價(jià)(舒適度)

3.1.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 研究者根據(jù)線性視覺模擬評(píng)分標(biāo)尺方法[32]設(shè)計(jì)舒適程度評(píng)估量表,運(yùn)用此標(biāo)尺和量表評(píng)估患者的舒適度在線性視覺模擬評(píng)分標(biāo)尺的兩端標(biāo)有從0～10的數(shù)字,無(wú)癥狀0分;1～4分為輕度不舒適;5～7分為中度不舒適;8～10分為重度不舒適(無(wú)法忍受)。

3.1.2 評(píng)價(jià)方法 研究人員向患者詳細(xì)講解使用線性視覺模擬評(píng)分標(biāo)尺自我評(píng)估舒適度的方法,采用問(wèn)卷方式指導(dǎo)患者在口腔護(hù)理干預(yù)及治療前、后對(duì)患者的口干、口腔疼痛、疼痛影響睡眠進(jìn)行自評(píng)。并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)患者口干、口腔疼痛、疼痛影響睡眠單項(xiàng)計(jì)分、記錄并做處理前后對(duì)比患者舒適度的差異。

3.2 客觀評(píng)價(jià)

3.2.1 按腫瘤放射治療學(xué)組(RTOG)制訂的急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí):0級(jí)為無(wú)變化;Ⅰ級(jí)為充血,可有輕度疼痛,無(wú)需用鎮(zhèn)痛藥;Ⅱ級(jí)為片狀黏膜反應(yīng),或有反應(yīng)性分泌物,或有中度疼痛,需用鎮(zhèn)痛藥;Ⅲ級(jí)為融合的纖維性黏膜反應(yīng),可伴重度疼痛,需用麻醉藥;Ⅳ級(jí)為潰瘍、出血、壞死,需要停止治療并靜脈抗炎及營(yíng)養(yǎng)支持治療。通過(guò)防治前后對(duì)比放射性口腔黏膜損傷分級(jí)情況變化差異。

3.2.2 通過(guò)防治前后檢測(cè)患者口腔的口臭異味情況及咽拭子檢查口腔菌落數(shù)變化差異。

目前國(guó)內(nèi)外改善鼻咽癌放療后口腔舒適度方法很多,需要綜合處理。但最重要的是以預(yù)防為主,通過(guò)有計(jì)劃、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)能延緩口腔黏膜炎的發(fā)生、進(jìn)展;一旦出現(xiàn)口腔炎,應(yīng)及時(shí)采用合適的方法治療,以減輕黏膜進(jìn)一步損傷,改善患者的口腔舒適度,利于患者進(jìn)食,達(dá)到營(yíng)養(yǎng)均衡,利于身體恢復(fù),保障放療的順利完成。因此,尋求更理想的預(yù)防方法和更有效的治療手段,以減輕患者的痛苦,提高生活質(zhì)量和生存率,是繼續(xù)研究的方向。

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