異位妊娠中醫(yī)辨證施護(hù)的探討

苗曉琦，鄭訪江，李 娟

(1.甘肅省中醫(yī)學(xué)校;2.甘肅省中醫(yī)院;3.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，蘭州 730000)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一［1］，有報道稱其發(fā)生率近十年來呈明顯上升趨勢［2］。異位妊娠屬祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“妊娠腹痛”、“胎動不安”、“癥瘕”、“少腹瘀血”、“少腹嫡痰”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)病主要與“濕熱之邪入侵沖任、沖任失調(diào)、脈絡(luò)失暢、氣血瘀滯”有關(guān)。本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，對不同異位妊娠采用不同的中藥方劑，并結(jié)合中醫(yī)辨證，做到早期診斷、早期治療、辨證施護(hù)，對提高治療效果、降低醫(yī)療風(fēng)險、挽救生命、減少損失有重要意義。

1 臨床表現(xiàn)

異位妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)后破裂以及出血量多少、時間長短等有關(guān)。常伴有停經(jīng)、腹痛、陰道流血、暈厥與休克、腹部包塊等癥狀［3-4］。

2 辨證要點

因有腹痛及出血，自覺病情較重，情緒低落，甚則驚慌失措。對于無子女者，擔(dān)心以后生育問題，多不思飲食，顧慮重重。本病屬少腹瘀血證，主要是以出血量的多少、腹痛的程度、包塊的大小為辨證要點［5］。臨床常見以下證型:①未破損型，指異位妊娠尚未破裂者?？捎型＝?jīng)史及早孕反應(yīng)，或陰道出血淋瀝不止，或下腹一側(cè)隱痛，舌質(zhì)正常，苔薄白，脈弦滑。婦科檢查可觸及一側(cè)附件有軟性包塊，有壓痛，尿妊娠試驗多為陽性。屬濕熱兼淤型。②已破損型［6］，指異位妊娠流產(chǎn)或破裂者。③休克型，指輸卵管流產(chǎn)或破裂后引起急性大出血，臨床上出現(xiàn)休克征象。突發(fā)下腹部劇烈疼痛，面色蒼白，四肢厥冷，或冷汗淋漓，肛門有下墜感，有時煩躁不安，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力。查體血壓下降或不穩(wěn)定，并有腹部及婦科體征。屬氣虛血脫之危證。④不穩(wěn)定型，指異位妊娠破裂后時間不長，病情還不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血的可能。腹痛拒按，時有少量陰道出血，或頭暈眼花，神疲乏力，或腹部包塊，疼痛拒按，舌正?；蛏噘|(zhì)淡，脈細(xì)緩。查體血壓趨于穩(wěn)定，并有腹部及婦科體征。屬氣虛血瘀型。

包塊型，指異位妊娠破損時間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊者。舌質(zhì)暗或正常，苔薄白，脈細(xì)澀。本證絡(luò)傷血溢于少腹，瘀積成癥。氣滯血瘀型。最常見的兼癥是腑實證，表現(xiàn)為腹脹便秘，胃脘不適，腹痛拒按，腸鳴音減弱。

3 辨證施護(hù)

異位妊娠一經(jīng)確診，應(yīng)高度重視，尤其是已破損型的休克型屬急、危、重癥，一旦發(fā)生要積極搶救，同時予以中藥治療。應(yīng)密切注意病人的血壓、脈搏、呼吸，觀察腹部及陰道出血情況，必要時給予輸血、輸液;飲食宜清淡、易消化、富于營養(yǎng)，少食多餐。

3.1 未破損型 宜活血化瘀，消癥殺胚，國內(nèi)文獻(xiàn)報道，單用中藥治療異位妊娠，其成功率為47.1% ～66.67%［7］，基本方為三棱、莪術(shù)、赤芍、天花粉、桃仁、紅花、丹參組方［8］聯(lián)合西藥治療異位妊娠106例，療效確切、起效快、用藥簡便。亦為丹參、赤芍、乳香、桃仁等組成［9］，治愈率為82.23%。中西醫(yī)結(jié)合治療有效率92.00%［10］，可服用花粉紅花飲、失笑散、化癥回生丹、赤芍丹參飲。現(xiàn)代藥理研究表明［11］，諸藥合用能改善病變部位血流，緩解組織缺氧狀態(tài)，在促使胚胎死亡同時減少膠原纖維合成，促進(jìn)纖溶，使機(jī)體組織變軟易于包塊吸收，為輸卵管通暢及再次妊娠創(chuàng)造條件。

3.2 已破損型

3.2.1 休克型 宜回陽救逆，活血祛瘀，用參附湯《正體類要》、合生脈散《內(nèi)外傷辨惑論》水煎溫服。病人來院后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救［12］，急予吸氧、輸液，必要時輸血，補(bǔ)足血容量。同時，急煎參附湯或生脈散［6］，糾正休克，并早期防止兼癥的發(fā)生。嚴(yán)格控制飲食，予高熱量易消化食物。亦可服用人參川芎萸肉湯、參歸銀耳湯以活血化瘀，益氣救脫。若病情繼續(xù)發(fā)展，或病人有子女要求手術(shù)治療者，可中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，并按腹部手術(shù)后護(hù)理。

3.2.2 不穩(wěn)定型 宜活血化瘀，佐以益氣，用宮外孕I號方［13］加黃芪、黨參，水煎溫服。病人來醫(yī)院后，除嚴(yán)密觀察病情外，要告訴病人暫時控制飲食，以防止因飲食過多造成腹內(nèi)壓升高，再次發(fā)生破裂。始以流食為主，繼以半流食及普通飲食?？煞没ǚ厶胰手?。因本型病人有再次內(nèi)出血的可能，故一定要注意觀察病人的血壓、脈搏、有無腹痛及肛門下墜感。

3.2.3 包塊型 宜破瘀活血，祛瘀消癥。以山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院創(chuàng)制的宮外孕Ⅱ號［13］方加蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥、元胡，促進(jìn)胚胎死亡和包塊消散。可服用黃芪當(dāng)歸桃仁雞，亦采用外敷法［14］，如血竭散，或用蜜水調(diào)雙柏散或消癥散(經(jīng)驗方)蒸熱外敷下腹部?；蛴弥兴幓钛鱿Y之劑保留灌腸［15］，能使藥物有效成分通過直腸黏膜吸收，包塊的消散，提高臨床療效。中藥與輸卵管通液術(shù)配合可以促進(jìn)輸卵管暢通，可有效提高臨床妊娠率［16］。

對兼癥的處理:要注意調(diào)理飲食，吃易消化、粗纖維的食品，多食青菜、水果。若腑實證一旦形成，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀辨證用藥，一般用枳實、厚樸、芒硝之類。

4 小結(jié)

根據(jù)中醫(yī)學(xué)八綱辨證理論，異位妊娠屬于瘀阻少腹［17］，屬不通則痛的實證，故中醫(yī)以活血化瘀、消癥散結(jié)為治則，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，對瘀阻病變的吸收有一定作用［18］，促進(jìn)血腫與妊娠產(chǎn)物的吸收及輸卵管再通，且抑制纖維母細(xì)胞過度增生，加強(qiáng)輸卵管組織修復(fù)及再生［19］。

中醫(yī)療法不僅能消除盆腔包塊，還能有效防止再次異位妊娠的發(fā)生，最大限度地保全患者的生育機(jī)能［20］，是一種經(jīng)濟(jì)實惠、易于推廣、易為廣大患者接受的治療方法，具有重要的現(xiàn)實意義及良好的研究前景。但中醫(yī)治療體系相對滯后，正確規(guī)范的治療方案一直未能很好解決。筆者認(rèn)為，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)藥治療該病的臨床及實驗研究，從而更深入地揭示中醫(yī)藥治療該病的本質(zhì)，進(jìn)一步縮短療程，提高療效，盡最大可能地維護(hù)異位妊娠患者的生命安全和身體健康。

［1］張惜英.實用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:166-179.

［2］王文慧，帥翰林，羅 新.異位妊娠保守治療危險因素的Logistic回歸分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29(07):1140-1142.

［3］樂 杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:106.

［4］樂 杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:105-112.

［5］劉付強(qiáng)，胡先平，廖文杰.早期異位妊娠484例的診治體會［J］.海南醫(yī)學(xué)，2004，(10):60.

［6］蔣 萍，李慶玲.中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠的護(hù)理體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，9(1):92-93.

［7］趙 軒，黃官友.異位妊娠藥物治療三種方法的比較［J］.中國實用婦科和產(chǎn)科雜志，2000，20(6):426.

［8］許金琴.138例中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠臨床觀察與護(hù)理［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，6(9):1506.

［9］雷雨霖.保守治療異位妊娠的中西醫(yī)結(jié)合療法的臨床探析［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，4(10):259.

［10］穆 禹，安 云.中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠的護(hù)理［J］.臨床調(diào)護(hù)中國民間療法，2010，18(8):71.

［11］張愛先.中西醫(yī)綜合治療宮外孕20例臨床觀察［J］.包頭醫(yī)學(xué)，2006，30(4):26.

［12］馬珍娟.異位妊娠破裂的急診救治及護(hù)理［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，5:915-916.

［13］山西第一醫(yī)院宮外孕研究室.中西醫(yī)結(jié)合治療宮外孕的實驗研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1979，14(4):279.

［14］張惠銀，袁 爍.卵管妊娠的臨床觀察與護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7(7):83.

［15］孫 云.中醫(yī)后續(xù)治療對異位妊娠患者生殖能力的影響［J］.浙江中醫(yī)雜志，2012，5(5):335.

［16］劉 靜.宮腔鏡下通液術(shù)結(jié)合中藥灌腸治療輸卵管阻塞性不孕癥［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，28(2):203.

［17］張 琴.中西醫(yī)結(jié)合治療早期異位妊娠的療效觀察［J］.臨床合理用藥，2012，6(6C):75.

［18］高 湘.強(qiáng)化化瘀方案治療宮外孕45例分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，1993，9(3):181.

［19］劉金倫.88例異位妊娠的中西醫(yī)結(jié)合治療效果［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20(4):14.

［20］曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1454-1456.