基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉藥問(wèn)題及分析

徐學(xué)廷，劉起河

(利津縣食品藥品監(jiān)督管理局，山東東營(yíng)257400)

近幾年來(lái)，隨著《山東省藥品使用條例》的實(shí)施，我縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展《山東省藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》，用藥水平有了顯著的提高。但仍有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是地處偏遠(yuǎn)的個(gè)體診所及農(nóng)村衛(wèi)生室，就醫(yī)環(huán)境條件較差、管理隨意性大，藥品質(zhì)量得不到保證，農(nóng)民群眾用藥安全存在很大隱患，給藥品監(jiān)管工作帶來(lái)一定的困難?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)因用藥環(huán)節(jié)發(fā)生醫(yī)療事故的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。為找出問(wèn)題的根源，提出切實(shí)可行的解決辦法，筆者就此對(duì)全縣部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)研，現(xiàn)分析如下:

1 存在的問(wèn)題

1.1 藥物濫用 最常見(jiàn)的是濫用抗生素類(lèi)藥物，個(gè)別臨床醫(yī)師忽視抗生素的用藥指導(dǎo)原則，在沒(méi)有做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的情況下隨便使用抗生素，一種抗生素用幾天，療效不好就換其他的抗生素。另外，濫用解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物、濫用維生素類(lèi)藥物也經(jīng)常出現(xiàn)，這樣既耽誤了治療，又加重了患者的負(fù)擔(dān)。

1.2 使用藥物不足或過(guò)量 針對(duì)某一種疾病，患者因?yàn)閭€(gè)體差異而表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀輕重不一，對(duì)于那些癥狀較輕者，有的臨床醫(yī)師在治療過(guò)程中開(kāi)出的藥物劑量太小或療程不足，以為病人病情減輕而過(guò)早停藥，相反，而對(duì)于那些通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)病人使用的藥物對(duì)癥時(shí)，便加大劑量用藥或者治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使病人身體受到損害。

1.3 處方不規(guī)范 通過(guò)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)某些處方存在不規(guī)范的現(xiàn)象，診斷為“感冒”或“上感”的病人，處方上開(kāi)出的藥物是抗生素，眾所周知，“感冒”或“上感”絕大多數(shù)為病毒感染所致，用抗生素治療，達(dá)不到治療效果;在同一張?zhí)幏缴?，開(kāi)具同一藥品的商品名和通用名，如增加胃腸蠕動(dòng)的嗎丁啉，有時(shí)寫(xiě)嗎丁啉，而有時(shí)卻寫(xiě)多潘立酮;說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定孕婦、未成年兒童等禁止使用的藥物出現(xiàn)在孕婦、兒童患者的用藥處方中。

1.4 通過(guò)看廣告用藥 隨著醫(yī)療市場(chǎng)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)的日趨激烈，藥品廣告鋪天蓋地、五花八門(mén)，當(dāng)前在農(nóng)村看廣告吃藥已成為一種社會(huì)現(xiàn)象，認(rèn)為這樣買(mǎi)藥更方便，不用掛號(hào)看醫(yī)生就能買(mǎi)到對(duì)癥治療的藥。

1.5 聯(lián)合用藥不當(dāng) 聯(lián)合用藥的目的是提高療效，縮短療程，但藥物與藥物之間存在藥理性、物理性和化學(xué)性的配伍禁忌。個(gè)別臨床醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)，只注重藥物的治療作用，而忽視藥物之間的配伍禁忌，如用藥不當(dāng)，輕者降低療效，重者則會(huì)引起嚴(yán)重的藥源性反應(yīng)，更有甚者可導(dǎo)致患者死亡。

1.6 藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員少 當(dāng)前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥學(xué)人員相對(duì)匱乏，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎無(wú)專(zhuān)業(yè)藥學(xué)人員。這些人員普遍缺少相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)和藥品相關(guān)知識(shí)，有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品從業(yè)人員為護(hù)士、醫(yī)士轉(zhuǎn)崗或招聘的臨時(shí)工，調(diào)配藥品人員組成混亂，導(dǎo)致整體專(zhuān)業(yè)水平相對(duì)低下。

1.7 藥品質(zhì)量的管理存在漏洞 在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)仍有少部分診所存在過(guò)期失效的藥品，特別是一些平時(shí)不常用的急救藥品更換不及時(shí)，藥品未按規(guī)定條件存放，有些應(yīng)在低溫處保存的藥品未放冰箱保存等。與藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)相比，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房在衛(wèi)生條件、場(chǎng)地、設(shè)施等方面都相對(duì)較差，有的甚至與吃、住等生活區(qū)域混為一起，藥品堆放雜亂無(wú)章，灰塵較大，藥房設(shè)施缺乏，基本上沒(méi)有防塵、防鼠、防潮、隔熱等設(shè)施。

1.8 藥品購(gòu)進(jìn)渠道不規(guī)范 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均能從合法渠道購(gòu)進(jìn)藥品，但一部分村級(jí)衛(wèi)生室，特別是地處偏遠(yuǎn)的藥品采購(gòu)仍不規(guī)范，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是為了方便從零售藥店購(gòu)進(jìn)藥品，二是由于受利益的驅(qū)動(dòng)，少數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇購(gòu)藥渠道以價(jià)格高低為取向，從非法藥品集貿(mào)市場(chǎng)進(jìn)貨、從無(wú)證經(jīng)營(yíng)者手中進(jìn)貨，三是購(gòu)進(jìn)藥品時(shí)無(wú)索證索票意識(shí)。

2 涉藥問(wèn)題的分析

2.1 部分臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)不高 基層醫(yī)院服務(wù)的范圍有限，臨床醫(yī)師接觸的往往又都是最基本的常見(jiàn)病，接觸的病人相對(duì)較少，加上參加外出進(jìn)修、培訓(xùn)的幾率較小，對(duì)藥物知識(shí)掌握不足，更新不夠，導(dǎo)致臨床用藥存在很大的隱患和風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家衛(wèi)生部出臺(tái)實(shí)施的《處方管理辦法》明確規(guī)定:醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健的需要，按照診療規(guī)范、藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。然而在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生隨意加大或減少藥品使用量的情況屢見(jiàn)不鮮，主要表現(xiàn)在:一是法律、法規(guī)意識(shí)不強(qiáng)或不清楚;二是個(gè)別醫(yī)生業(yè)務(wù)不精，對(duì)個(gè)別藥品的用法用量不清楚，憑感覺(jué)用藥;三是通過(guò)超量使用的手段加大處方量，開(kāi)人情方和利益方，這在免費(fèi)用藥的離休人員及特殊患者用藥上尤為突出。超量使用不僅浪費(fèi)資源，加重患者的負(fù)擔(dān)，還可能引發(fā)藥品各種毒副作用;而藥量不足則不僅達(dá)不到治療效果，還可能引起機(jī)體耐藥性或耐受性。

2.2 個(gè)別藥師職責(zé)執(zhí)行不嚴(yán) 有的藥師審查處方不嚴(yán)，發(fā)藥時(shí)不能做好藥物使用方法和注意事項(xiàng)的“叮囑”與“交代”工作，調(diào)劑配發(fā)錯(cuò)誤，用藥指導(dǎo)不力，擅離職業(yè)崗位等，使藥品的使用出現(xiàn)不規(guī)范現(xiàn)象。

2.3 部分護(hù)士素質(zhì)不高 有的配藥護(hù)士對(duì)藥物的性質(zhì)不熟悉，對(duì)溶媒選用不當(dāng)，未正確執(zhí)行醫(yī)囑，使用了失效或過(guò)期的不合格藥品，給藥操作失當(dāng)，導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)，甚至危及病人的生命。

2.4 患者本身的原因 個(gè)別患者不按照醫(yī)囑用藥，擅自加大或減小用藥量，縮短用藥療程，以及自選不恰當(dāng)藥物等。

2.5 藥物廣告宣傳泛濫 個(gè)別傳媒業(yè)缺乏行業(yè)自律，盲目刊登虛假?gòu)V告，有的甚至夸大藥物作用和療效，為不合理用藥推波助瀾。

3 涉藥問(wèn)題整改的建議

3.1 加強(qiáng)藥品管理 各藥品使用單位要定期清理藥品，發(fā)現(xiàn)過(guò)期失效藥品要及時(shí)清理，發(fā)現(xiàn)近效期藥品要盡快使用完，在對(duì)藥品驗(yàn)收的時(shí)候要注意貯藏條件，要求低溫保存的藥品一定要放冰箱貯藏。

3.2 規(guī)范藥品進(jìn)貨渠道，加強(qiáng)索票意識(shí) 各藥品使用單位在購(gòu)藥時(shí)一定要索要對(duì)方的有效資質(zhì)并做好備案登記，在正規(guī)的企業(yè)購(gòu)買(mǎi)藥品，不要貪圖便宜，以免上當(dāng)受騙。此外，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局在2009年就下文規(guī)定藥品批發(fā)、零售企業(yè)在銷(xiāo)售和購(gòu)進(jìn)藥品時(shí)必須開(kāi)具和索取正規(guī)的稅務(wù)發(fā)票，各藥品使用單位在購(gòu)藥時(shí)一定要主動(dòng)索取正規(guī)票據(jù)，以保護(hù)自己的合法權(quán)益。

3.3 嚴(yán)格藥物使用操作規(guī)程 臨床護(hù)士在藥物的具體使用中應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)程操作，按要求做好藥品滴注過(guò)程中的防護(hù)和各種用藥事項(xiàng)的處理，該避光的做避光保護(hù)，該注意滴速的應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的速度進(jìn)行滴注，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)滴完;藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避免因提前配制引起藥物的降效和有害物質(zhì)的生成。

3.4 加大宣傳和培訓(xùn)力度 進(jìn)一步加大基層醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)的宣傳和藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)力度，加強(qiáng)以規(guī)范使用和有效監(jiān)督為主要內(nèi)容的藥品監(jiān)管能力建設(shè)，不斷探索監(jiān)管方式和創(chuàng)新監(jiān)督機(jī)制，用制度規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為，保障廣大農(nóng)村群眾用藥的安全有效。

3.5 加強(qiáng)農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 鼓勵(lì)和支持合法藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)入農(nóng)村市場(chǎng)，將合格藥品配送到農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。進(jìn)一步建立完善統(tǒng)一配送、連鎖供應(yīng)、醫(yī)藥合作等多種供藥形式，降低成本，延伸藥品配送網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步規(guī)范發(fā)展。逐步選擇有實(shí)力、符合條件的農(nóng)村藥店成為“新農(nóng)合”定點(diǎn)藥店，讓農(nóng)民在新型合作醫(yī)療中有選擇權(quán)，既保障群眾得實(shí)惠，也有利于農(nóng)村藥品市場(chǎng)健康發(fā)展。

3.6 嚴(yán)厲打擊虛假?gòu)V告 通過(guò)全縣食品藥品監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)厲查處基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品虛假?gòu)V告行為，與工商部門(mén)密切配合，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大藥品宣傳療效現(xiàn)象，及時(shí)調(diào)查并立即移送工商部門(mén)處理。