論臨床實習病區(qū)教學與醫(yī)學生能力培養(yǎng)

羅維貴

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸內科,廣西 百色 533000 E-mail:luoweiguiluo@163.com)

臨床實習是醫(yī)學生的豐羽期,臨床病區(qū)教學是培養(yǎng)醫(yī)學生實踐能力的實施場所,是醫(yī)學生實現(xiàn)理論轉化為實踐能力和吸收臨床經(jīng)驗的重要基地,臨床病區(qū)教學環(huán)境、多元化教學模式、教學理念、醫(yī)學生自身因素,伴隨就業(yè)、公考等一系列復雜問題,均影響醫(yī)學生醫(yī)學實踐能力的培養(yǎng),針對這一錯綜復雜現(xiàn)實問題,如何消除這些不利因素,已成為當前臨床醫(yī)學教育工作者面臨的重要課題,筆者就此作出如下淺見。

1 臨床病區(qū)教學模式對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的影響

1.1 傳統(tǒng)的教學模式對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的影響 醫(yī)學本科教學的傳統(tǒng)教學方法是將臨床實習安排在校學習的最后一年,在這一階段是醫(yī)學生把課堂所學的理論知識轉化為實踐能力,提高技能的關鍵階段,醫(yī)學是一門實踐性很強的學科,臨床實踐教學是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié),直接決定著醫(yī)學人才的培養(yǎng)質量[1],在這一階段,醫(yī)學生在學校首先進行一些培訓,然后由學校分配到預定的教學醫(yī)院,在教學管理部門的調配下進入病區(qū)實習,由病區(qū)教學組長指定跟所帶教老師完成臨床工作任務,從中獲取實踐技能、經(jīng)驗及相關知識,再輪轉另一科室,類此循環(huán),該方法醫(yī)學生在一病區(qū)里往往是從一師而終,獲得知識相對較局限,不能充分發(fā)揮才智潛能,所在病區(qū)實習時間有限,所見病種不全,相關操作技能易缺項,不能全面系統(tǒng)地撐握病區(qū)的教學資源,存在學習缺角。

臨床帶教老師的傳統(tǒng)帶教方法對醫(yī)學生實習質量存在諸多的影響因素,臨床實習帶教老師存在不同程度的問題,是現(xiàn)階段臨床實習中較為普遍的問題,許多醫(yī)院臨床帶教師資力量相對薄弱,擁有帶教資質人員不足;而在大型醫(yī)院很多帶教老師雖然在學歷、職稱上達到要求,臨床經(jīng)驗也豐富,但醫(yī)院業(yè)務量大,因工作繁忙,無法抽身為學生仔細講解,經(jīng)驗知識傳授不足;另一部分帶教老師缺乏臨床帶教經(jīng)驗,甚至有一部分教師缺乏帶教意識,只知道讓實習生開檢驗單、寫口頭性機械醫(yī)囑、打雜等,教師形成任務式教學,學生也成為走過場式的學習,醫(yī)學生達不到掌握基本操作技能、建立基本臨床思維能力、培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力。

1.2 醫(yī)學生自身素質與轉換認識對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的影響 臨床實習是醫(yī)學生進行最重要的綜合臨床訓練的一個階段,是理論轉變實踐及理論與實踐相結合的過程,是醫(yī)學生從課堂走向臨床的一個重大轉折,除影響醫(yī)學生臨床實習的外部因素,其自身也存在眾多相關因素,當從理論到實踐、從理性到感性、從動腦到動手的轉換時,部分學生未能及時適應,有的目標不明任務不清,有的醫(yī)學生自身從單純的學校課堂到復雜的醫(yī)院,學習內容、方式、方法、環(huán)境、對象,都發(fā)生了變化,從享有服務變?yōu)榉杖?思想缺乏準備和沒有充分認識要把自己培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和豐富實踐能力的高級醫(yī)學人才的要求,學習如走馬觀花,不能真正進入角色,相當部分實習生缺乏吃苦耐勞、勤奮好學的精神。他們對臨床實習缺乏興趣,不積極主動學習、思考。部分醫(yī)學生不了解患者的心理狀況和心理需求,在醫(yī)患溝通技巧上缺乏心理準備及應對策略,與病人的交往中普遍存在自信心不足、緊張、焦慮、茫然等狀態(tài),不能妥善處理與患者的關系,處于被動狀態(tài),檢查時病人不合作,影響了實踐能力的提高。部分醫(yī)學生的懶惰陋習在學習不順暢時易持續(xù)存在,在校園注重對理論知識的學習,但動手機會少,技能生疏,能力較差,對于復雜的醫(yī)療環(huán)境不知所措,畏懼、顧慮重重,更怕承擔醫(yī)療風險而束手束腳,從而影響實踐能力的培養(yǎng)。

臨床實習是醫(yī)學生掌握本領起始階段,是對將來所從事的臨床工作或教學工作水平均產(chǎn)生極大影響的階段,決定著人生所從事本專業(yè)工作起點的高低,所以要求醫(yī)學生到最后的一年,醫(yī)學生的思想、理念、行為、表現(xiàn)都要順應場所與觀念的改變,在這關鍵的階段醫(yī)學生要面臨著學習、實踐、考研、公考與就業(yè),是人生必須面對的一個重要轉折性抉擇,否則實踐能力的培養(yǎng)將受影響。

1.3 病區(qū)教學安排與醫(yī)學生認識偏差對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的影響 醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的教學安排均在大學學習的最后階段,醫(yī)院的教學部或教學科是負責管理和分配學生的機構,調配學生在不同科室和病區(qū)的輪轉,在?？茖I(yè)上合理調配時間與人員,做到嚴謹科學,合情合理,平衡每個學科,細化每個專業(yè),安排學生既不扎堆,又不遺漏缺角,學生所經(jīng)科室輪轉合理流暢,所學到的知識全面,又能兼顧深度,但在當前日趨嚴峻的就業(yè)競爭形勢和考研熱潮及意向用人單位許給意向就業(yè)專科等因素的影響下,部分學生由于學習安排的欠缺和思想認識上存在偏差,初入臨床病區(qū)就偏重取向的?？?眾多學生在臨床實踐過程都期望大勢趨于先內科后外科,部分學生以自己的喜好而所學,從自我今后的崗位為導學,認為對自己重要的就加予重視,其他能忽視的便應付,以自己主觀、態(tài)度、興趣、取向等來主導實習,沒有全面、系統(tǒng)地學習,結果導致對一些?？祁I或的基本知識和基本操作技能不熟悉不掌握,影響實踐經(jīng)驗和實踐能力的培養(yǎng)。

1.4 教學安排與醫(yī)學生就業(yè)的矛盾關系對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的影響 醫(yī)學院校對培養(yǎng)醫(yī)學生的實踐能力教學安排,是根據(jù)教學資源和教學附屬醫(yī)院及教學基地分布特點而分流學生實習,目前學生需分散實習是符合絕大多數(shù)醫(yī)學院校的校情和切合實際的教學模式,但很難統(tǒng)一集中參與各種供需見面招聘會,面對國家的自主擇業(yè)制度與政策,學生在應聘必需被動隨用人單位招聘的時間和地點轉動,為招攬人才,多數(shù)用人單位從每年的秋季就開始招聘,各地人才交流會、招聘會、就業(yè)供需見面會、各用人單位陸陸續(xù)續(xù)開展各種應試面試,有就業(yè)壓力的學生不得不耗費大量的精力和時間在各種形式招聘應試,在該時期正是重點培養(yǎng)醫(yī)學生實踐能力的重要階段,也是學習和掌握重要臨床技能的關鍵階段,醫(yī)學生一方面要在學業(yè)上有所建樹,學有所成,掌握本領;另一方面又要忙于投簡歷、應聘、考試、面試,在該時期,醫(yī)學生很難在臨床病區(qū)做到專心致志地實習,實習生排班時常中斷、學習與實踐操作機會時常錯失,帶教老師往往出于同情心和仁愛心,也只能放松對學生的要求,目的是成全學生就業(yè),畢竟就業(yè)問題依然是醫(yī)學生面對的重大人生問題,是影響人生事業(yè)和決定一生發(fā)展的關鍵問題。因此,在教學安排與就業(yè)上存在的矛盾,眼下很難做到兩全其美,這一社會問題對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)有著負面的影響。

1.5 新教學模式對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的影響 多年來,絕大多數(shù)醫(yī)院病區(qū)臨床教學的模式變化不大,總體的教學目標傾向于有助醫(yī)學生通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、擁有相關的醫(yī)學理論知識,掌握好基本的操作技能、獲得帶教老師傳授的部分臨床經(jīng)驗,依次輪轉病區(qū)至實習結束而完成學業(yè)。這種模式關鍵是在內涵建設,通過改革、創(chuàng)新,豐富內涵。具體表現(xiàn)在常規(guī)帶教下,必須擁有診療的數(shù)量,獲得技能操作的質與量,可嘗試帶教模式從一帶一加靈活群帶,這樣學生診療過的病種更全,病區(qū)技能模型操練合格再實戰(zhàn),常規(guī)教學查房和講課,并行病例示教與討論,重視在實踐中傳授技能與經(jīng)驗,將前沿理論動態(tài)理論融技能中傳教,善于充分利用患者為實例,實施責任性實戰(zhàn)教學方法,增加學生運用所學知識解決實際問題的機會,強化學生技能訓練,幫助學生積累經(jīng)驗,引導學生養(yǎng)成從科學證據(jù)入手并尊重患者和家屬意愿而決定診療方案的臨床思維習慣和方法,讓學生系統(tǒng)地掌握病區(qū)病種知識與診療技能,將單一循環(huán)式常規(guī)帶教方式變?yōu)槎嘣瘎?chuàng)新模式培養(yǎng)醫(yī)學生實踐能力。

醫(yī)學是一門高度實踐性的學科,醫(yī)學生實踐能力的培養(yǎng)是高等醫(yī)學教育的精髓,也是醫(yī)學教育改革的重點[2],臨床實習帶教創(chuàng)新意識的高低,直接決定臨床實踐教學的效果,在帶教中既要善于將知識與技能傳授,又要給醫(yī)學生自我發(fā)揮的空間,培養(yǎng)他們的診斷思維、潛在的思考、質疑、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力,在臨床工作中因人施教,采取靈活多變的方法,提高醫(yī)學生的臨床思維、動手和吸取知識能力,讓學生變被動為主動,積極參與臨床醫(yī)療工作從中學習,帶教老師要善于運用討論式、啟發(fā)式、答辯式、問題式教學法,逐步培養(yǎng)他們的創(chuàng)新精神和實踐能力,通過對患者診治過程來提高醫(yī)學生診療水平,提高實踐技能。

2 臨床病區(qū)醫(yī)患關系對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的影響

2.1 醫(yī)患和諧關系對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的影響 在臨床病區(qū)醫(yī)生與病人及其親屬之間的有效溝通是臨床工作的重要部分,正確處理醫(yī)患關系,是醫(yī)學教育的重要組成部分,是臨床醫(yī)學生在實習過程面對的一個極其重要而又復雜的醫(yī)學問題,是貫穿整個臨床實踐過程,是培養(yǎng)醫(yī)學生良好醫(yī)德醫(yī)風,鞏固專業(yè)理論基礎知識和提高臨床操作基本技能的重要問題。醫(yī)學生共同參與老師進行有效醫(yī)患溝通,用親切的語言、溫和態(tài)度,如實坦誠地把病情和診療計劃及實施細節(jié),告知患者或家屬,對診療過程可能出現(xiàn)問題,推心置腹地交流,尊重患者及家屬的主觀意愿,取得患者配合診治,醫(yī)患關系和諧、融洽,患者依從性高,醫(yī)學生才能贏得更多的診療機會,取得更多的動手機會,通過實際診治操作有效地提高臨床實踐能力。與此同時,推動學生積極努力學習,要求醫(yī)學生在臨床實習過程中,應自身加強培養(yǎng)綜合觀察病人的能力和臨床診治思維能力,加深對臨床醫(yī)學理論和診療指南的掌握,熟悉各種醫(yī)療工作方法,系統(tǒng)掌握臨床技能,提高臨床實踐能力。

2.2 醫(yī)患矛盾沖突對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的影響 在臨床病區(qū)里,醫(yī)患矛盾沖突對當前臨床醫(yī)學生產(chǎn)生了極大的負面影響,醫(yī)鬧、醫(yī)療糾紛、患方的無理投訴與人身攻擊,對醫(yī)務人員的殘害,許多臨床醫(yī)學生常耳聞目睹,看在眼里,痛在心里,傷在腦里,媒體對醫(yī)療報道的錯誤導向,不和諧的醫(yī)療社會環(huán)境,在自己將來的職業(yè)生涯投下陰影。正確引導醫(yī)學生如何面對當今社會特定環(huán)境下的不安寧的醫(yī)療大環(huán)鏡,是當前政治思想工作和倫理教育及人文教育要面對的問題,同時進行法律法規(guī)教育,而這些知識在醫(yī)學生實習期間沒有專設課程,臨床病區(qū)教學中只是滲透性地附帶教育。法律法規(guī)對醫(yī)療活動的規(guī)定越來越嚴,醫(yī)院為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生,減少實習學生對一些常規(guī)體檢、一般檢查和操作的機會,客觀上影響了臨床教學的質量。醫(yī)學生遇到醫(yī)患沖突或醫(yī)鬧更多的表現(xiàn)是無所適從、恐懼、驚慌,這無疑對醫(yī)學生實習帶來沖擊,學生的學習會束手束腳,部分學生怕惹到麻煩和事端,盡量違避日常的診療工作,甚至連基本的問診和體格檢查都躲避,這就減少了醫(yī)學生案例診療的積累,降低技能操作頻次。目前臨床教學與臨床醫(yī)療之間的矛盾日益突出,隨著病人自我保護意識逐漸地增強,病人拒絕或不配合,使臨床實踐教學處于尷尬境地,增加了學生臨床技能操作的難度,制約了臨床實踐教學,盡管醫(yī)療單位倡導通過提高醫(yī)療質量和醫(yī)療安全,加強醫(yī)療服務,提高療效來換取患者依從性,但是并不能改變社會醫(yī)療風氣的現(xiàn)狀,醫(yī)患矛盾的沖突依然是嚴重阻礙醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的重要因素。

3 臨床病區(qū)醫(yī)者關系對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的影響

3.1 師生關系對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的影響 病區(qū)臨床教學是培養(yǎng)醫(yī)學生實踐能力的小基地,又是一個復雜的環(huán)鏡,在和諧的環(huán)鏡、輕松又活躍的學習氛圍,是醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的良好場所,尊師敬長,往往能獲得更多真?zhèn)?在臨床醫(yī)學實踐能力培養(yǎng)中起到舉足輕重的作用,能逐步學會與同事之間的相互學習和團隊協(xié)作精神,能夠培養(yǎng)醫(yī)學生的正確工作方法和積極向上的人生觀,能夠提升醫(yī)學生實踐能力,能夠推動醫(yī)學生醫(yī)學人文教育培養(yǎng)與醫(yī)學技能的進步,既是醫(yī)學生發(fā)揚醫(yī)學實踐能力的傳承,又是醫(yī)學技術創(chuàng)新與開拓的繼承。醫(yī)學生獲得老師無私傳授大量的知識和經(jīng)驗的同時,老師也在傳授知識和經(jīng)驗過程中獲得啟迪,成為未來能夠積極推動醫(yī)學的發(fā)展的積極力量,因此,針對教學醫(yī)院、帶教教師和實習學生存在的問題,要優(yōu)化教學實踐體系,加強教學基地建設[3],處理好師生關系,對培養(yǎng)醫(yī)學生的實踐能力具有極為重要的意義。

3.2 臨床病區(qū)的和諧性對培養(yǎng)醫(yī)學生實踐能力具有積極作用臨床病區(qū)內部醫(yī)務及工作人員的和諧性與良好的協(xié)調管理對醫(yī)學生實踐能力的培養(yǎng)具有良好的促進作用,良好的入科教育和融恰的氛圍能使醫(yī)學生盡快地進入實習醫(yī)生的角色,包容、關懷、和諧、輕松的氛圍所構建的教學平臺,能產(chǎn)生積極向上的親和力和凝聚力,能夠提升實習生的自信度,可開啟學生的潛能,激發(fā)主動積極學習的興趣。在臨床病區(qū)不管是醫(yī)生還是護士或工作人員均對進入病區(qū)實習的學生有影響,這些病區(qū)里的元老往往會以主人自居,學生則認為自己是外來者或過客,或多或少會產(chǎn)生自卑心理,這些元老的行為和言語與態(tài)度,對實習醫(yī)生可起到正面或負面的作用,親切的語言和謁的態(tài)度,關愛的舉動,能夠創(chuàng)造輕松活躍氣氛,可消除學生的自卑,激勵他們奮發(fā)的學習勁頭,既可培養(yǎng)他們?yōu)槿颂幨婪椒ê偷赖虑椴?又能激發(fā)他們主動學習和積極的工作熱情,以舒暢喜悅的心情去完成每一項工作,既可做好工作又可活躍和感染病區(qū)的醫(yī)務人員,可極大地提高病區(qū)的工作效率,能更好地幫助他們掌握工作方法與經(jīng)驗,對提高他們的的實踐能力起到最大效果,所以,醫(yī)護學三者和諧性與工作協(xié)調性對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)產(chǎn)生積極的推動作用,對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)具有重要的意義。

總之,在病區(qū)臨床實習教學,影響醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)存在眾多的因素,傳統(tǒng)的教學模式缺乏靈活與創(chuàng)新,醫(yī)學生的自身素質限制自我發(fā)展,約束著自己的潛能,管理欠缺與學生認識的偏差僵化了自身理念發(fā)展與突破,復雜的學習環(huán)鏡導致迷茫,緊張又繁重的學習伴隨就業(yè)的壓力與困惑,這些諸多因素既有社會性又有自身的特殊性,在當前醫(yī)改形勢多變和醫(yī)學教育快速發(fā)展、人事就業(yè)改革變化、信息與知識社會迅速發(fā)展的時代,臨床醫(yī)學生教育與就業(yè)走向都面臨著新的挑戰(zhàn),醫(yī)學生實踐能力的培養(yǎng),更加需要不斷地探討、改革、摸索、推進,才能培養(yǎng)出符合時代要求的高級醫(yī)學人才,更好地服務于社會。

[1]樊國康.新《規(guī)定》背景下加強臨床實踐教學工作的思考[J].中國高等醫(yī)學教育,2010(2):106-107.

[2]王長青,季曉輝.融創(chuàng)新精神于實踐教學,注重醫(yī)學生應用能力培養(yǎng)[J].中國高等教育,2005(3):51-52.

[3]李榮梅,孫慧哲,李繼,等.醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)途徑的思考與實踐[J].中華醫(yī)學教育探索雜志,2012,11(5):514-515.