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    25例創(chuàng)傷性膈疝的診治

    2012-08-15 00:44:46田瓊香
    云南醫(yī)藥 2012年4期
    關(guān)鍵詞:胸腹裂口疝的

    田瓊香

    25例創(chuàng)傷性膈疝的診治

    田瓊香

    (宣威市第一人民醫(yī)院外科,云南宣威655400)

    創(chuàng)傷性膈疝;診斷;治療

    創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂,腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷,臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,容易誤診、漏診,進(jìn)而影響治療和療效。近年來,隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展,其發(fā)生率有增多趨勢,現(xiàn)就我院2003年5月~2010年12月收治的25例創(chuàng)傷性膈疝的診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

    臨床資料本組男17例,女8例,年齡14~78歲,急診入院23例,傷后13個(gè)月和26個(gè)月各1例,左側(cè)膈疝22例,右側(cè)膈疝3例,閉合性膈疝21例,開放性4例。術(shù)前確診14例,誤診11例,疝入胸腔臟器依次為胃11例,大網(wǎng)膜7例,橫結(jié)腸4例,小腸1例,肝臟2例。

    臨床表現(xiàn):入院時(shí)腹痛23例,有腹膜刺激征15例,液氣胸8例,有胸痛、呼吸困難6例。常規(guī)體檢+胸片檢查后確診10例,CT確診3例,鋇餐透視確診1例,手術(shù)探查確診11例。

    治療方法創(chuàng)傷性膈疝一經(jīng)確診就盡早手術(shù)治療。全組除均以膈肌修補(bǔ)術(shù)為主外,即膈肌破口均予7號絲線直接縫合修補(bǔ)膈肌,同時(shí)處理胸、腹腔內(nèi)損傷臟器。其中經(jīng)腹切口18例,胸部切口4例,胸腹聯(lián)合切口3例。

    結(jié)果25例病人經(jīng)手術(shù)治療,全部治愈。所有病例均經(jīng)1年的隨訪,無膈疝再次復(fù)發(fā),手術(shù)切口裂開、感染等并發(fā)癥。

    討論創(chuàng)傷性膈疝往往是多臟器損傷的一部分,癥狀體征復(fù)雜,其臨床表現(xiàn)缺乏特殊性,早期易被其他合并傷的癥狀和體征所掩蓋[1],且發(fā)病率不高,占胸外傷的0.8%~2.5%,占胸腹聯(lián)合傷的4.5%[2],容易造成誤診。治療過程中臨床醫(yī)師常常只注意呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)的臨床表現(xiàn),滿足于腹部臟器損傷、血?dú)庑氐仍\斷,忽視了膈疝存在的可能。因此,對每1個(gè)就診的胸腹部創(chuàng)傷患者都應(yīng)想到創(chuàng)傷性膈疝的可能。由于右側(cè)膈肌受肝的緩沖保護(hù)作用,外傷性膈疝多發(fā)生于左側(cè)。鈍性傷中膈肌損傷為間接性損傷,疝裂口多在10cm以上且不整齊,銳器傷膈肌為直接損傷所致,膈肌裂口一般小于2cm[3]。在臨床工作中,詳細(xì)了解受傷原因、部位及作用力方向,是早期診斷的關(guān)鍵,同時(shí)借助各項(xiàng)檢查如:X-線、B超、CT,MRI,但X-線檢查最為重要。疝入的臟器越多,X-線的征象越明顯,故必須對患者行動(dòng)態(tài)觀察,在觀察過程中若下胸部創(chuàng)傷后出現(xiàn)下胸部疼痛伴上腹部疼痛或上腹部外傷疼痛伴下胸部疼痛,患者出現(xiàn)呼吸困難、腹膜炎、休克等體征應(yīng)考慮創(chuàng)傷性膈疝的可能。

    創(chuàng)傷性膈疝一旦明確診斷應(yīng)盡早手術(shù)治療,對不能耐受手術(shù)者,應(yīng)在抗休克的同時(shí)急診手術(shù),在決定手術(shù)治療時(shí),必須考慮到剖胸或剖腹的指征及先后順序。原則上必須先處理胸外傷,行胸腔閉式引流,若有心包填塞及胸腔內(nèi)大出血(≥20ml/h)或凝有氣管、食管損傷,應(yīng)緊急行剖胸探查。但是創(chuàng)傷性膈疝破裂中腹腔臟器受損的機(jī)會(huì)多,故多數(shù)膈疝需經(jīng)剖腹手術(shù)。經(jīng)腹既可以修補(bǔ)膈肌,又可以檢查腹內(nèi)臟器,對于右側(cè)膈疝,應(yīng)經(jīng)胸手術(shù),需要探查或處理腹腔臟器者,再作腹部切口,盡量避免胸腹聯(lián)合切口。

    總之,創(chuàng)傷性膈疝的癥狀和體征隨膈肌裂口大小、部位及疝入臟器的多少和病程不同,其出現(xiàn)早晚及輕重各有差異。為防止漏診、誤診或延誤診斷,臨床醫(yī)師在診治過程中要細(xì)心和勤于觀察病情,從復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)對該病診斷的指導(dǎo)性線索,提高對本病的警覺性,結(jié)合胸腹部創(chuàng)傷史、臨床特點(diǎn)和有關(guān)輔助檢查,多能作出診斷,讓患者得到合理、有效的治療。

    [1]劉興鋒,左福貴,郭曉榮.急性創(chuàng)傷性膈疝20例,診治體會(huì)[J].中華外科雜志,2004,10:368.

    [2]徐文懷,陳如法.危重急癥的診斷與治療[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,1997:491-497.

    [3]王燦,張平,高云瀚.92例胸腹聯(lián)合傷臨床分析[J]中華創(chuàng)傷雜志,2003,19:365-367.

    R655.6

    B

    1006-4141(2012)04-0412-02

    2012-03-07

    2012-05-30

    田瓊香(1976~)女,主治醫(yī)師,1999年畢業(yè)于大理醫(yī)學(xué)院,臨床醫(yī)學(xué)本科,從事普外科工作12年。

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