腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥25例臨床分析

韋紅蘭,李忻琳,吳秀芬

(廣西柳州市婦幼保健院,廣西 柳州 545000 E-mail:lzweihonglan@163.com)

近年隨著剖宮產(chǎn)率的上升,腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生也逐漸增多。2005年6月～2011年6月我院共收治腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者25例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者年齡 22～38歲,平均(28±2)歲,均為第一胎剖宮產(chǎn)術(shù)后,分娩孕周35～41周,平均(38±1)周,均為下腹部橫切口,病灶直徑0.8～3cm,為 1～2個(gè)病灶。

1.2 臨床表現(xiàn) 25例患者均在剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月～5年出現(xiàn)腹壁切口瘢痕或瘢痕周圍疼痛性腫塊,隨月經(jīng)出現(xiàn)周期性疼痛,并進(jìn)行性加重,具有月經(jīng)前增大,月經(jīng)后縮小的特征。查體發(fā)現(xiàn)腹壁切口皮下直徑0.8～3cm圓形或橢圓形腫塊,質(zhì)韌,邊界欠清,壓痛。彩超提示腹壁切口皮下實(shí)性非均質(zhì)性低回聲包塊,邊界不清,無(wú)包膜,內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)。

1.3 治療方法 單發(fā)病灶直徑＜1cm的在靜脈全麻下手術(shù),其余在腰硬聯(lián)合麻醉下行病灶切除術(shù),取原手術(shù)切口,切開(kāi)皮膚探查發(fā)現(xiàn)病灶位于皮下脂肪層20例,位于腹直肌前鞘5例,無(wú)腹直肌及腹膜浸潤(rùn),其中多發(fā)病灶2例。切除病灶范圍至病灶外緣0.5～1.0cm正常組織,剖視病灶見(jiàn)紫藍(lán)色或黑褐色結(jié)節(jié),內(nèi)有機(jī)化組織或陳舊性血跡。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療,術(shù)口均甲級(jí)愈合,術(shù)后病理結(jié)果示病灶內(nèi)纖維組織增生,內(nèi)見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì),符合子宮內(nèi)膜異位癥診斷。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后未使用抗子宮內(nèi)膜增生藥物,隨訪6個(gè)月～4年腹壁切口無(wú)腫塊復(fù)發(fā),無(wú)周期性疼痛。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全闡明,關(guān)于異位子宮內(nèi)膜的來(lái)源主要有以下3種學(xué)說(shuō)即種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)。任何一種學(xué)說(shuō)都不能完全解釋內(nèi)膜異位癥的所有方面。關(guān)于腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥,目前多數(shù)學(xué)者支持子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)即醫(yī)源性種植學(xué)說(shuō),認(rèn)為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥最常發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后,另卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥[1]及輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥[2]也驗(yàn)證了醫(yī)源性種植學(xué)說(shuō)的成立。本組25例患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后,無(wú)其他下腹部手術(shù)史,證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)與腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生有關(guān)。任何進(jìn)入宮腔的手術(shù)都有可能將子宮內(nèi)膜碎片遺留于腹壁切口,但并非所有的子宮內(nèi)膜種植都會(huì)引起子宮內(nèi)膜異位癥,這與內(nèi)膜的遺傳特質(zhì)、生物學(xué)活性、患者的局部及全身因素有關(guān)。近年提出的“在位內(nèi)膜決定論”就指出子宮內(nèi)膜碎片必須通過(guò)黏附、侵襲和血管形成才能繼續(xù)生長(zhǎng)。雖有研究證明不同時(shí)期子宮內(nèi)膜的種植能力依次為月經(jīng)前期＞間歇期＞分泌期＞經(jīng)后期＞早期妊娠＞晚期妊娠[3],但腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥最常見(jiàn)于剖宮產(chǎn)術(shù)后,究其原因除可能與在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定性作用外,還可能與患者免疫功能降低有關(guān),使異位子宮內(nèi)膜碎片不能被正常清除,并在雌激素、細(xì)胞因子與酶的作用下形成異位病灶[4]。

2.2 診斷 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷比較容易,根據(jù)臨床癥狀:剖宮產(chǎn)術(shù)史或經(jīng)腹壁進(jìn)入宮腔的手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)史,術(shù)后腹壁切口出現(xiàn)隨月經(jīng)出現(xiàn)的周期性疼痛進(jìn)行性加重的腫塊,彩超提示腹壁切口皮下低回聲的包塊,邊界欠清,內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào),結(jié)合術(shù)后病理示病灶內(nèi)見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì),可作出診斷。本病容易誤診為腹壁纖維瘤或其他軟組織腫瘤、縫線肉芽腫、皮下血腫機(jī)化等,是由于部分醫(yī)生不了解病史和缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

2.3 治療 子宮內(nèi)膜異位癥既往認(rèn)為是良性病變,但具有類似惡性腫瘤的種植侵蝕能力,目前認(rèn)為是一種具有潛在惡性的疾病,文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥的惡變率約0.7%～1.0%左右,最常見(jiàn)的惡變部位是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥惡變占子宮內(nèi)膜異位癥惡變率0.9%[5],近年腹壁切口子宮內(nèi)膜異位病灶惡變的個(gè)案報(bào)道逐漸增多,故一經(jīng)確診應(yīng)盡早治療。由于腹壁切口子宮內(nèi)膜異位病灶堅(jiān)硬,纖維組織增生包裹,藥物難以滲透到局部吸收,有研究表明腹壁切口病灶對(duì)甾體激素的反應(yīng)很差[6],故藥物治療效果不理想。朗景和認(rèn)為手術(shù)徹底切除是治療本病的關(guān)鍵[7],手術(shù)時(shí)間應(yīng)選擇在月經(jīng)前期或月經(jīng)期,此時(shí)腫塊增大明顯易于術(shù)中辨認(rèn)。術(shù)前通過(guò)查體及B超檢查確定腫塊大小、范圍及深淺以確定手術(shù)切口,切緣應(yīng)距離病灶外0.5～1cm,包括病灶周圍纖維結(jié)締組織一并切除以減少?gòu)?fù)發(fā)。若病灶切除徹底,術(shù)后可不予藥物輔助治療。本資料25例患者均行手術(shù)切除,術(shù)后未使用藥物治療,隨訪6個(gè)月～4年無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)于腹壁、筋膜或腹膜病灶缺損大的應(yīng)予減張縫合或予生物補(bǔ)片修補(bǔ)防止因病灶缺損過(guò)大張力增加導(dǎo)致腹壁切口疝形成及切口延期愈合。

2.4 預(yù)防 子宮內(nèi)膜異位癥病因不清,組織學(xué)發(fā)生復(fù)雜,不能完全預(yù)防。根據(jù)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥可能的病因,可從以下方面進(jìn)行預(yù)防:嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防的關(guān)鍵,還應(yīng)注意在剖宮產(chǎn)術(shù)中采取預(yù)防措施,應(yīng)用紗布?jí)|保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野,以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔或腹壁切口,胎兒胎盤娩出后擦拭宮腔的紗布應(yīng)立即丟棄,縫合子宮肌層時(shí)避免縫線穿過(guò)子宮內(nèi)膜層,縫合子宮的針線不要再縫合其他部位,關(guān)腹前用生理鹽水盡量沖洗干凈腹腔,縫合腹壁切口前再用生理鹽水沖洗干凈腹壁切口,以減少子宮內(nèi)膜的黏附。產(chǎn)后盡量母乳喂養(yǎng)推遲月經(jīng)復(fù)潮以不利于子宮內(nèi)膜的增生。

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[3]陳韻仙譯.剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè),1990,17(2):97.

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[5]張弘,林其德.子宮內(nèi)膜異位癥惡變[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè),2003,30(5):289-292.

[6]張淑蘭.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥9例分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(4):253.

[7]朗景和.婦科手術(shù)筆記[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2004:108-109.