腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻的體會(huì)

陳小龍,周永醇,張兆明

(1.廣西貴港市黃練衛(wèi)生院,廣西 貴港 537100 E-mail:cxl0909@sina.cn;2.廣西貴港市人民醫(yī)院胃腸外科,廣西 貴港 537100)

在治療急性粘連性腸梗阻方面,腔鏡手術(shù)的療效優(yōu)于開腹手術(shù)[1]。但由于急性粘連性腸梗阻疾病的自身特點(diǎn),導(dǎo)致手術(shù)的成功率低,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,對(duì)術(shù)者的要求高,這是制約其未能在臨床廣泛應(yīng)用的重要因素。貴港市人民醫(yī)院自2002年1月起采用腹腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻,取得良好療效?，F(xiàn)就手術(shù)體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2002年1月～2012年6月,貴港市人民醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療的急性粘連性腸梗阻患者共92例,其中男58例,女34例;平均年齡(40.5±12.7)歲。涉及原來(lái)的手術(shù)類型有闌尾切除術(shù)、腸套疊手術(shù)、胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)、開腹腸粘連松解術(shù)、卵巢及子宮切除術(shù)、膽道手術(shù)等。

2 結(jié)果

92例中手術(shù)成功74例,成功率為80.43%,其中2005年12月前的手術(shù)成功率為56.67%(17/30),2006年 1月后為91.94%(57/62)。手術(shù)并發(fā)癥:術(shù)中小腸損傷3例、術(shù)后腸漏2例、切口愈合不良1例。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。隨訪發(fā)現(xiàn)腹痛復(fù)發(fā)6例,1例需再次手術(shù)治愈。

3 討論

治療急性粘連性腸梗阻療效最肯定的手段是手術(shù),但傳統(tǒng)手術(shù)具有“手術(shù)-粘連梗阻-再手術(shù)-更粘連梗阻”的弊端,結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的良好療效,促使人們將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于治療急性粘連性腸梗阻[1]。但手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻有以下特點(diǎn)[2]:①腸腔內(nèi)積氣、積液擴(kuò)張,腸壁水腫、充血等導(dǎo)致術(shù)中腸管損傷及術(shù)后腸漏的發(fā)生率大;②多有手術(shù)病史,術(shù)前難以評(píng)估腹部的具體情況。導(dǎo)致手術(shù)操作的難度大,對(duì)術(shù)者的要求高,手術(shù)成功率低。levard等[3]報(bào)告完全腹腔鏡下粘連松解術(shù)的成功率是54.6%,低成功率是制約腔鏡在該領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的重要因素之一。

3.1 腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的時(shí)機(jī) 是否采用腔鏡手術(shù)治療及何時(shí)采用腔鏡手術(shù)治療,應(yīng)據(jù)患者的具體情況決定。我們體會(huì)腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)為[2]:①原發(fā)手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癥狀,而突然發(fā)生的完全性或絞窄性腸梗阻患者,且腹脹程度不很重,腹肌較軟;②有反復(fù)發(fā)作的腸梗阻患者,保守治療多有效,治療至不完全性梗阻時(shí);③積極保守治療12～24h后,病情無(wú)好轉(zhuǎn)反而加重,且腹脹不重;④經(jīng)一段時(shí)間保守治療不緩解的亞急性腸梗阻。我們參照此標(biāo)準(zhǔn)選擇腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī),手術(shù)成功率由2005年12月前的56.67%提高到目前的91.94%。相信隨著手術(shù)成功率的提高,腔鏡腸粘連松解術(shù)將得到人們的普遍接受,并成為診療急性粘連性腸梗阻的首選。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

3.2.1 穿插孔的選擇 觀察孔距離原手術(shù)切口5～8cm為宜,并盡可能近臍部,臍部位于腹腔中央?yún)^(qū)域,利于全腹腔探查,并使腹腔鏡有足夠的活動(dòng)范圍和視野。用氣腹針在左腋前線第9肋間穿刺造氣腹也是不錯(cuò)的選擇,這個(gè)位置較少發(fā)生粘連。各操作孔位置應(yīng)根據(jù)腹腔內(nèi)情況及術(shù)中需要調(diào)整,以便于手術(shù)操作為準(zhǔn),一般要求距離梗阻部位6～8cm。

3.2.2 探查 一般腸管擴(kuò)張與塌陷交界處是梗阻的部位,找到梗阻的部位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。先分離腸管與腹壁的粘連,為下一步手術(shù)造就適當(dāng)?shù)目臻g。手術(shù)一般只需松解引起腸梗阻的粘連帶,其余的粘連帶常不需要處理,以免術(shù)后引起新的、更廣泛的粘連。但如果未能探查到確切的梗阻部位,建議松解所有可疑的粘連帶。對(duì)于回盲部等腫瘤高發(fā)區(qū)域,也應(yīng)重點(diǎn)檢查。從回盲部或屈氏韌帶開始,用兩把腸鉗抓住腸管交替向小腸的另一端探查,過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)擴(kuò)張明顯的腸袢,因腸管水腫,壁薄質(zhì)脆,易受損傷甚至穿孔。此種情況下,可用腸鉗抓取相應(yīng)的腸系膜而非腸管來(lái)操作。過(guò)程中,兩把腸鉗必須始終處于腔鏡的監(jiān)視中,以免腸管損傷而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理,導(dǎo)致術(shù)后腸漏。Wullstein[4]的研究中發(fā)現(xiàn),腹腔鏡組腸穿孔的發(fā)生率為27%,本組資料為2.7%,術(shù) 后并發(fā)腸漏對(duì)患者將會(huì)是災(zāi)難性打擊。手術(shù)結(jié)束前,還應(yīng)再次探查所有松解部位,以排除有無(wú)出血或腸管損傷,一旦發(fā)現(xiàn)腸管損傷應(yīng)及時(shí)縫合修補(bǔ)。

3.2.3 手術(shù)分離 分離粘連帶可用超聲刀、剪刀、電刀,我們認(rèn)為使用超聲刀較為安全。超聲刀同時(shí)具有分離、止血、切割等功能,具有出血少、操作快、視野清晰和不易引起損傷的優(yōu)點(diǎn),因此造成腸管損傷的機(jī)會(huì)比電刀要少。再者,術(shù)中常不需要過(guò)多結(jié)扎,減少術(shù)后粘連機(jī)會(huì),也不需要頻繁更換手術(shù)器械,縮短了手術(shù)時(shí)間。分離過(guò)程應(yīng)遵循“寧傷腹壁,勿傷腸管”的原則,保留腸管壁的完整性。若梗阻部位處在多處致密粘連或片狀粘連處,應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3.2.4 止血 腹壁創(chuàng)面可以選擇電凝止血。對(duì)于腸管創(chuàng)面出血,不提倡使用電凝,以免電灼傷致術(shù)后腸道穿孔(電凝縱深灼傷術(shù)中常不易被發(fā)現(xiàn))。建議用壓迫和縫合止血法。

3.3 再粘連的預(yù)防 粘連的發(fā)生與腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等有關(guān)[5],是組織愈合過(guò)程的一個(gè)環(huán)節(jié),如各種因素導(dǎo)致纖維溶解過(guò)程停滯,出現(xiàn)纖維蛋白沉積和機(jī)化,形成粘連帶。故預(yù)防粘連形成的有效措施[5]是減少組織創(chuàng)傷,及時(shí)治療腹腔內(nèi)炎癥病變,早期活動(dòng)和促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)。

3.3.1 手術(shù)操作 減輕手術(shù)和術(shù)后腹腔異物(包括自體失活組織和血塊等)對(duì)腹膜的不良刺激,是減少術(shù)后發(fā)生再粘連的有效措施。建議術(shù)中進(jìn)行精確、輕柔的操作,注意保護(hù)腹膜和腸壁的完整性,減少出血以及由此導(dǎo)致的結(jié)扎。關(guān)腹前用大劑量的生理鹽水進(jìn)行充分的腹腔沖洗,不主張放防粘連劑[6]。創(chuàng)面較大或腸壁有損傷者,需留置腹腔引流管,但放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

3.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后予注射生長(zhǎng)抑素和持續(xù)胃腸減壓,可減少腸道積氣、積液、擴(kuò)張現(xiàn)象,利于腸道功能恢復(fù)。適當(dāng)使用白蛋白、血漿等提高血漿膠體滲透壓,達(dá)到減少腹腔纖維素性滲出,減少腸粘連發(fā)生的概率、程度和范圍。合理運(yùn)用抗生素治療腹腔內(nèi)的感染,也利于減少腸粘連的發(fā)生率。

復(fù)方大承氣湯能有效調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力,減少胃腸逆蠕動(dòng)的發(fā)生,從而促進(jìn)胃腸功能康復(fù)[7]。術(shù)后予復(fù)方大承氣湯濃煎保留灌腸,一旦腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后改為口服?？蛇_(dá)到及時(shí)控制腹腔感染,促使腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)、腸壁水腫消退、富含纖維蛋白的腹腔滲液減少,促進(jìn)纖維素性粘連的吸收,預(yù)防形成粘連帶的作用。

腹腔鏡手術(shù)視野好,術(shù)中診斷準(zhǔn)確,結(jié)合超聲刀的精確分離,能有效減少對(duì)腸管和腹膜的刺激,下床活動(dòng)早,能降低術(shù)后腸粘連的復(fù)發(fā)率。陳小勛等[8]認(rèn)為腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥治療急性粘連性腸梗阻,能針對(duì)術(shù)后引起腹腔再粘連的多個(gè)高危病理因素進(jìn)行綜合干預(yù),是治療和預(yù)防術(shù)后再粘連發(fā)生的有效手段。

[1]陳小勛,周永醇,張兆明,等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻[J].中華普通外科雜志,2010,25(11):924-925.

[2]陳小勛,李強(qiáng)輝,周永醇,等.腹腔鏡治療急性黏連性腸梗阻的手術(shù)效果[J].中國(guó)普通外科雜志,2012,21(1):122-124.

[3]Levard H,Boudel MJ,Msika S,el al.Lapareseopic treatment of acute small bowel obstruction:a mulfieentre retrospective study[J].ANZ J Surg,200l,7l(11):64l-646.

[4]Wullstein C,Gross E.Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive sma11 bowel obstruction[J].Br J Stag,2003,90(9):1147-1151.

[5]陳孝平,石應(yīng)康,邱貴興.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:592-594.

[6]朱維銘.腸梗阻的手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(9):692-694.

[7]李桂,馬軍宏,尚海濤,等.大承氣湯在腹部外科的應(yīng)用舉隅[J].世界華人消化雜志,2008,16(15):1672-1676.

[8]陳小勛,黃順榮.腔鏡治療急性黏連性腸梗阻的臨床進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2011,6(6):556-558.