從當(dāng)代高等醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀談麻醉學(xué)教育改革

陳 婧，閔 蘇

（重慶醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016）

隨著時代的發(fā)展和科技的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)生著巨大的變化。100年來，在不斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)教育觀念轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)上，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界進(jìn)行了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式、課程體系、教學(xué)方法手段等一系列改革。而我國醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的根本目標(biāo)在于建立并完善適應(yīng)21世紀(jì)社會、經(jīng)濟(jì)、科技、衛(wèi)生發(fā)展需要的醫(yī)學(xué)教育體系，培養(yǎng)出社會需要的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。麻醉學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科，也必須適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)教育的改革。而如何做好高等麻醉學(xué)教育改革，培養(yǎng)具有全面、扎實(shí)臨床醫(yī)學(xué)知識和精湛麻醉學(xué)?？浦R的高等麻醉學(xué)人才，是值得我國高等醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院麻醉學(xué)教育者和臨床麻醉工作者認(rèn)真思考的問題。

1 我國高等醫(yī)學(xué)的教育模式

醫(yī)學(xué)教育是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，為了維護(hù)人類健康以及不斷促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)而產(chǎn)生的。在經(jīng)濟(jì)全球化背景下，特別是我國加入世界貿(mào)易組織后，我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)ν忾_放程度加大、速度加快，高等醫(yī)學(xué)教育面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，表現(xiàn)為：醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容的國際化以及醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的人性化等。面對諸多挑戰(zhàn)，只有首先明確確立我國高等醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)，才能適應(yīng)其改革和發(fā)展。

1.1 學(xué)制、學(xué)位設(shè)置

我國的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制主要有三年制、五年制、七年制和八年制，多種學(xué)制的設(shè)置與中國的國情有關(guān)。三年制和五年制是培養(yǎng)農(nóng)村和基層醫(yī)院醫(yī)生的重要途徑；七年制是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位研究生的途徑，為大、中型醫(yī)院（三級或二級醫(yī)院）輸送醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才；八年制是為綜合型大醫(yī)院（三級甲等醫(yī)院等）培養(yǎng)拔尖創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才［1］。而醫(yī)學(xué)教育授予的學(xué)位則有醫(yī)學(xué)學(xué)士，臨床醫(yī)學(xué)碩士、博士（包括科學(xué)學(xué)位與專業(yè)學(xué)位）等。

1.2 教學(xué)方式與教學(xué)內(nèi)容

我國高等醫(yī)學(xué)教育常用的教學(xué)方式仍然是課堂講授，是典型的“以教師為中心”的教學(xué)方式。由于授課過程是以教師為主體，因此容易忽視學(xué)生的實(shí)際需求，淡化因材施教的教學(xué)規(guī)律，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主動參與性較差。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育將整個學(xué)習(xí)過程劃分為三個階段，即基礎(chǔ)課程、臨床專業(yè)課程和臨床實(shí)習(xí)［2］?；A(chǔ)課程階段主要以學(xué)科為中心，根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)進(jìn)行課程設(shè)置，而臨床階段則以醫(yī)院科室為中心，對各個專科進(jìn)行教學(xué)和實(shí)習(xí)。但整個課程體系中學(xué)科界限分明，綜合化水平較低，課程重復(fù)現(xiàn)象較為嚴(yán)重，人文科學(xué)、社會科學(xué)及生命科學(xué)基礎(chǔ)知識的課程較為薄弱。面對諸多缺點(diǎn)，實(shí)行高等醫(yī)學(xué)教育改革是十分必要的。

2 麻醉學(xué)學(xué)科的教育改革

1987年，我國教育部確立麻醉學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科，是集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)于一體 ，旨在臨床麻醉、危重病醫(yī)學(xué)、急救與復(fù)蘇以及疼痛治療領(lǐng)域里進(jìn)行深入研究的一門重要臨床學(xué)科［3］，具有臨床醫(yī)學(xué)的共性和麻醉學(xué)?？频奶厥庑?。其專科的特殊性主要體現(xiàn)在作為一名合格的臨床麻醉醫(yī)生既要有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，又要有熟練的臨床操作技能，同時能結(jié)合患者病情的不斷變化及時作出相應(yīng)的判斷和治療。但由于各種原因的影響，麻醉學(xué)臨床教學(xué)有兩種極端化的傾向：重實(shí)踐輕理論，培養(yǎng)出只注重實(shí)踐的“麻醉師”；重理論輕實(shí)踐，培養(yǎng)出紙上談兵的“理論家”。因此，必須深入進(jìn)行麻醉學(xué)教學(xué)方法的改革，提高麻醉學(xué)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出高等麻醉學(xué)專業(yè)人才。

2.1 麻醉學(xué)學(xué)科的教學(xué)現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使麻醉學(xué)科的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容發(fā)生了巨大的變化：①工作領(lǐng)域從手術(shù)室擴(kuò)大到病房；②工作范圍由臨床麻醉擴(kuò)大到急救與復(fù)蘇學(xué)、重癥監(jiān)測治療學(xué)和疼痛治療學(xué)等；③臨床麻醉加強(qiáng)了對病人圍手術(shù)期生理機(jī)能的監(jiān)測、調(diào)控和術(shù)后并發(fā)癥的防治等。這些變化不僅體現(xiàn)了麻醉學(xué)科的辦學(xué)方向，同時也為提高醫(yī)療和教學(xué)質(zhì)量及培養(yǎng)合格的麻醉醫(yī)師指明了方向。

臨床麻醉學(xué)在我國高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)安排中多是在大三階段，而危重病醫(yī)學(xué)、疼痛診療學(xué)作為麻醉學(xué)的分支，則多被安排在醫(yī)學(xué)本科教育的大四階段。眾多麻醉系學(xué)生認(rèn)為自己將來扮演的角色就是“麻醉師”，只需要學(xué)好自己的專業(yè)即可，因此常常會忽視大一、大二的基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，如生理學(xué)、病理生理學(xué)、解剖學(xué)等，但事實(shí)上這一部分學(xué)生在隨后的本?？浦R學(xué)習(xí)中，成績往往是不理想的。因此，任何專業(yè)的學(xué)生都必須重視基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)。由于麻醉學(xué)是一門強(qiáng)調(diào)動手能力和應(yīng)激處理能力的臨床學(xué)科，學(xué)生在實(shí)習(xí)開始階段出現(xiàn)操作失敗、面對問題時的手足無措等情況都是可以理解也難以避免的正常過程，這需要學(xué)生在臨床實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)及通過理論上的深化來逐漸彌補(bǔ)，且不可操之過急。但有些學(xué)生過于看重挫折，把它們當(dāng)成是對自己能力的否定，從而失去信心，產(chǎn)生畏懼、懷疑和逃避情緒。若沒有及時、正確的指導(dǎo)和鼓勵，長久下去必將嚴(yán)重阻礙自身實(shí)際能力的發(fā)揮。因此，深入進(jìn)行麻醉學(xué)臨床實(shí)習(xí)工作中的教學(xué)方法改革也是十分必要的。

2.2 麻醉學(xué)學(xué)科的教育改革措施

加強(qiáng)麻醉本科學(xué)生的基礎(chǔ)教育。在大學(xué)本科理論學(xué)習(xí)階段，要求學(xué)生做到麻醉專業(yè)課與臨床醫(yī)學(xué)課程主動橫向聯(lián)系；在進(jìn)入臨床麻醉的實(shí)習(xí)前，應(yīng)先對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)療法律、法規(guī)教育，加強(qiáng)其法律意識，培養(yǎng)其積極、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。如我科的實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)科室前必須先學(xué)習(xí)我科制訂的《麻醉科工作常規(guī)》及《5S管理原則》（5S管理：清理、清潔、整理、維持、修養(yǎng)），考試合格后方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)；實(shí)習(xí)過程中，著重強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐的結(jié)合，規(guī)范臨床基本技能訓(xùn)練，掌握常規(guī)的麻醉方法，如全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯等操作，并加強(qiáng)理論聯(lián)系實(shí)際的訓(xùn)練，從而提高麻醉質(zhì)量，防止事故的發(fā)生。

加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。在麻醉學(xué)教育方法改革中，還應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生醫(yī)患之間溝通能力的培訓(xùn)。醫(yī)患間的溝通能力與醫(yī)學(xué)技術(shù)同樣重要，是一名醫(yī)生必須具備的綜合能力之一。作為一名麻醉醫(yī)生，由于其身份的特殊性，與患者的初次見面多發(fā)生在施行手術(shù)前一天的麻醉術(shù)前訪視過程中。要想在短時間內(nèi)取得病人的信任，獲得詳細(xì)的病情，從而制訂出完善的麻醉計(jì)劃，這對于本科學(xué)生來說是一個重要的學(xué)習(xí)過程。同時，在手術(shù)過程中若出現(xiàn)緊急情況，麻醉醫(yī)生與家屬的溝通也是十分重要的。因此，醫(yī)學(xué)生在平日的學(xué)習(xí)中對于自我與他人語言溝通能力的訓(xùn)練十分必要。

實(shí)行本科生導(dǎo)師制。本科生導(dǎo)師制是以促進(jìn)本科生全面發(fā)展為目標(biāo)，根據(jù)學(xué)生在某方面發(fā)展的特殊需要，為其配備導(dǎo)師并給予個別指導(dǎo)的一種育人模式與機(jī)制［4］。它不是對本科生采取一些研究生的培養(yǎng)方法，更不是研究生學(xué)習(xí)階段的提前，而是導(dǎo)師對本科學(xué)生的全面跟蹤指導(dǎo)，因材施教。在我國教育體制中，盡管本科生導(dǎo)師制呼聲很高，但在醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用尚少。如何保證本科生導(dǎo)師制實(shí)施的質(zhì)量和公平性，本科生導(dǎo)師“導(dǎo)”什么，如何對本科生導(dǎo)師進(jìn)行規(guī)范化管理等問題也許是其無法實(shí)行的部分原因。由于麻醉學(xué)是一門特別強(qiáng)調(diào)動手能力和應(yīng)急處理能力的臨床學(xué)科，而每個學(xué)生的能力以及對麻醉操作方法的掌握情況都不盡相同，因此，對不同學(xué)生給予不同的教學(xué)方法，即施行本科生導(dǎo)師制也許會獲得事半功倍的效果。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是：在“本科生導(dǎo)師制”的實(shí)施過程中，不能只重視“教”的過程，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動接觸不同的導(dǎo)師，主動學(xué)習(xí)。如在麻醉學(xué)臨床實(shí)習(xí)時，學(xué)生可主動申請跟隨不同的“導(dǎo)師”，通過觀摩不同導(dǎo)師的麻醉操作流程，對同一種麻醉技術(shù)進(jìn)行多方面的認(rèn)識與思考，最終獲得進(jìn)步。因此，實(shí)行本科生導(dǎo)師制對于麻醉學(xué)的教學(xué)改革將起到促進(jìn)作用。

應(yīng)用PBL教學(xué)模式。PBL（Problem－based Learning）教學(xué)模式是一種以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的教學(xué)模式。這種教學(xué)模式通過一系列精心設(shè)計(jì)的問題來進(jìn)行，在解決問題的過程中學(xué)習(xí)理論知識，在解釋各種現(xiàn)象時學(xué)習(xí)與運(yùn)用基礎(chǔ)知識［5］。它將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識和具體的疾病形式連接起來，將相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)與臨床知識重新整合，打破學(xué)科界限，使學(xué)生在有限的時間內(nèi)學(xué)到問題背后的科學(xué)知識。例如，在手術(shù)室進(jìn)行麻醉臨床見習(xí)時，其環(huán)境及無菌原則均要求學(xué)生以小組為單位開展教學(xué)，這就正好符合PBL教學(xué)分組討論的要求。又如：麻醉術(shù)前訪視后，在實(shí)習(xí)學(xué)生常規(guī)向上級醫(yī)生匯報病人病情時，上級醫(yī)生就可按PBL教學(xué)模式理念，提問學(xué)生該患者可能的麻醉計(jì)劃，要求其說出依據(jù)何在，并可再將與之相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)。當(dāng)然，學(xué)生也可以通過自我提問或與其他學(xué)生進(jìn)行提問與回答，以解決現(xiàn)象背后的問題。在PBL教學(xué)過程中，教師僅僅作為引路人和激勵者，而并非“知識權(quán)威”的角色，學(xué)生也不能一味依賴教師灌輸，應(yīng)培養(yǎng)其主動學(xué)習(xí)的能力。目前有關(guān)PBL教學(xué)方法用于醫(yī)學(xué)教育的研究均表明，在所有年級及專業(yè)均推行該教學(xué)方式并不適合我國醫(yī)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀。但在二年級以后選擇性開展PBL教學(xué)，并且與傳統(tǒng)教學(xué)方法結(jié)合，不失為一項(xiàng)探索醫(yī)學(xué)教育改革的有益嘗試［6］。

3 結(jié)語

高等醫(yī)學(xué)教育承擔(dān)著培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才的重要使命。本文從總體上概述了醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀，其中著重從麻醉學(xué)這個臨床二級學(xué)科入手，提出麻醉學(xué)教學(xué)方法改革的必要性及其措施，旨在培養(yǎng)出優(yōu)秀的麻醉學(xué)高等專業(yè)人才。這強(qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)生所應(yīng)具備的核心能力的培養(yǎng)：“管理”能力（自我學(xué)習(xí)的管理、患者術(shù)中情況的管理、手術(shù)室環(huán)境的管理）；發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、主動解決問題的能力；醫(yī)患溝通能力以及面對危急情況的應(yīng)急能力。真正做到教學(xué)相長，源遠(yuǎn)流長。

［1］鄭加麟.關(guān)于中國醫(yī)學(xué)教育改革的思考［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31（3）：329－331.

［2］廖東山，陳心穎，李增棋.德國高等醫(yī)學(xué)教育模式對我國醫(yī)學(xué)教育改革的啟示［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009，29（5）：158－160.

［3］萬學(xué)清，王泉云.麻醉醫(yī)師應(yīng)有的素質(zhì)和修養(yǎng)［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2002，16（4）：38－39.

［4］楊曉玲，我國高校本科生導(dǎo)師制的實(shí)行與思考［J］.高教論壇，2010（9）：56－59.

［5］劉利平，方定志.PBL教學(xué)法的調(diào)查和探索［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（1）：95－96.

［6］周崇坦，劉云霞，王會玲.PBL教學(xué)法在麻醉生理學(xué)教學(xué)過程中的嘗試與思考［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007（2）：15－16.