臨床路徑管理與合理用藥的探討

金偉華，范開華，于波濤，王詩華（成都軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，成都610083）

［本文編輯］蘭 芬

臨床路徑（clinical pathway）是一個標準化的工作流程，是由各學(xué)科的專業(yè)人員（包括醫(yī)師、藥師、護士和醫(yī)院管理者）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，將某種疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護理流程標準化，按照預(yù)計住院天數(shù)，將治療、檢查和護理活動的時間順序做最優(yōu)安排，使大多數(shù)罹患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)者由入院到出院都能依此流程接受治療，使病人獲得最佳的、標準的醫(yī)療服務(wù)。臨床路徑管理是一個用系統(tǒng)管理、過程管理等科學(xué)手段建立的質(zhì)量管理模式，是一個綜合多學(xué)科、基于標準化方式的質(zhì)量控制工具［1］，是一種可提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用、提升醫(yī)院競爭力的新型單病種管理模式，有助于促進治療程序規(guī)范化、系統(tǒng)化、流程化和合理化，提高安全用藥水平［2］。2009年衛(wèi)生部醫(yī)政司組建了臨床路徑技術(shù)審核專家委員會，組織制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，經(jīng)篩選最終確定了23個省（市）110家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點單位。截止2010年8月，督導(dǎo)組共完成16個?。ㄊ校?6家試點醫(yī)院的督導(dǎo)檢查和基線調(diào)查工作［3］。至2011年8月，衛(wèi)生部確定了22個專業(yè)222個病種的臨床路徑［4］。本文對成都軍區(qū)總醫(yī)院在臨床藥物咨詢和處方審核中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況進行了分析，希望通過實施臨床路徑管理提高合理用藥水平。

1 規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的使用

Ⅰ類切口手術(shù)一般不需要使用抗菌藥物，僅在下列情況時考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、安置永久性心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；（4）病人為高齡或免疫缺陷者。按照Ⅰ類切口手術(shù)規(guī)范的抗感染程序，應(yīng)在術(shù)前0.5～2h內(nèi)或麻醉開始時給藥，從而使手術(shù)切口暴露時局部組織中的血藥濃度達到殺菌濃度。手術(shù)時間較短（＜2h）的清潔手術(shù)，術(shù)前給藥1次即可。如果手術(shù)時間超過3h，或失血量大（＞1 500ml），可于術(shù)中追加給藥?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和術(shù)后4h，但總的預(yù)防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48h。清潔－污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24h，必要時延長至48h。對于外科手術(shù)，為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防用抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定，選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便且價格相對較低的品種。然而在Ⅰ類切口手術(shù)中，醫(yī)師雖然擔心手術(shù)環(huán)境和器械等原因造成切口感染，但大多數(shù)醫(yī)師選擇術(shù)后給藥而不習(xí)慣術(shù)前預(yù)防用藥，而且給藥療程過長，傾向于選用同類抗菌藥物中級別較高者。

例如，病人1，男，60歲，診斷為右下肢大隱靜脈曲張伴出血，行右下肢大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)，術(shù)后使用注射用頭孢替安（商品名 佩羅欣）1g＋5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，bid，連續(xù)用藥6d。病人2，女，61歲，診斷為左肩部有纖維肉瘤，左橈神經(jīng)損傷，行左肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)。手術(shù)后當天給予注射用頭孢替安2g＋0.9%氯化鈉注射液（NS）100ml，靜脈滴注，bid，連續(xù)用藥8d。臨床藥師分析：病人1接受的Ⅰ類切口手術(shù)可以不使用抗菌藥物。病人2接受的Ⅰ類切口手術(shù)范圍大、時間長、污染機會多，應(yīng)該預(yù)防用藥。由于皮膚和軟組織感染常見致病菌為金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌，因此以第一代頭孢菌素預(yù)防感染即可，頭孢替安屬于半合成的第二代頭孢菌素，并且用藥時間過長。實施臨床路徑管理可以規(guī)范抗菌藥物品種的選擇、給藥療程、溶媒和給藥途徑，甚至可以嚴格規(guī)定手術(shù)室的潔凈度，以減少術(shù)后感染的發(fā)生。

2 控制中成藥的濫用

許多病人包括部分臨床藥師都誤認為中成藥毒性小，藥品不良反應(yīng)（ADRs）較少。有的病人將改善心、腦血管供血的藥物作為日常保健品，在沒有明確適應(yīng)證的情況下長期服用，有的甚至加大劑量用藥。例如病人3，男，56歲，診斷為食道頸段鱗狀細胞癌，按醫(yī)囑靜脈滴注注射用血塞通（商品名 絡(luò)泰）400mg＋NS 250ml，qd，同時自行口服血塞通軟膠囊0.66g，bid。血塞通具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)，抑制血小板聚集和增加腦血流量的作用，雖然該病人使用的注射劑和膠囊單一劑型都在合理劑量范圍內(nèi)，但兩藥合用就屬于超劑量用藥，明顯增加ADRs發(fā)生率。病人4，男，86歲，診斷為冠心病，靜脈滴注燈盞花素100mg＋NS 100ml，qd。燈盞花素常用劑量為20～50mg，qd。該病人用藥劑量過大，且溶媒用量不足，容易因藥物稀釋不充分而產(chǎn)生渾濁或不溶顆粒，造成局部血藥濃度過高。如果將中成藥的應(yīng)用納入臨床路徑管理，就可以嚴格按指征用藥，規(guī)范用藥品種、劑量、聯(lián)合用藥指征、給藥療程等，避免隨便用藥的現(xiàn)象，有利于減少ADRs的發(fā)生。

3 監(jiān)管兒童用藥

兒童用藥一直是臨床用藥管理的難點。由于許多藥物沒有開展與兒童相關(guān)的臨床試驗，藥物對兒童的安全性尚不可知，因此在應(yīng)用這些藥物時需要特別注意。例如，病人5，男，6歲，診斷為混合性結(jié)締組織病，醫(yī)師為患兒開具了來氟米特（商品名 愛諾華）10mg，口服，qd。該藥品的說明書上明確標注“對兒童應(yīng)用本品的療效和安全性還沒有研究，故年齡＜18歲的病人，建議不要使用本品?！彪m然說明書中已注明了兒童使用該藥的風險，但醫(yī)師還是開具了以上醫(yī)囑，原因或許是醫(yī)師查看說明書不仔細，或許是沒有其他更安全、更合適的藥物可替代。將兒童用藥納入臨床路徑管理，強制要求醫(yī)師在選擇藥品時核實病人的年齡、臨床診斷和藥物劑量等相關(guān)信息，可避免由于疏忽導(dǎo)致的用藥差錯。

4 控制藥物不合理聯(lián)用

4.1 抗菌藥物的選擇 抗菌藥的使用是臨床廣泛關(guān)注的問題，用藥不當不但可能導(dǎo)致ADRs，而且可能誘發(fā)耐藥菌株。例如，病人6為6個月嬰兒，診斷為腹瀉，同時靜脈滴注注射用頭孢匹胺鈉（商品名斯壯）0.4g，bid和注射用頭孢噻肟鈉0.4g，bid，兩藥均以100ml NS作為溶媒。嬰幼兒單純性腹瀉病是不應(yīng)選用抗菌藥物的，這兩種藥物均為第三代頭孢菌素，抗菌譜相似，也不應(yīng)該聯(lián)用。又如病人7，男，90歲，診斷為2型糖尿病，在住院期間由于肺部感染，給予左氧氟沙星注射液0.5g，靜脈滴注，qd，同時口服左氧氟沙星片500mg，qd。肺部感染可以使用注射劑和口服劑按序貫療法治療，但該醫(yī)囑將兩藥聯(lián)用，超過規(guī)定劑量。由于老年病人腎功能減退，而該藥物部分經(jīng)腎代謝，因此需減量用藥。并且喹諾酮類抗菌藥物會造成血糖波動，該病人患有糖尿病，以左氧氟沙星抗感染并不合適，這也應(yīng)引起臨床醫(yī)師注意。

4.2 同種藥物不同劑型重復(fù)給藥 作者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不只是抗菌藥物有注射劑和口服劑聯(lián)用的情況，其他藥物也存在相同的問題。例如，病人8，男，97歲，診斷為腦梗死，醫(yī)囑口服甲硝唑片4.0g，tid，靜脈滴注5%甲硝唑注射液300ml，qd。病人9，男，81歲，診斷為慢性阻塞性肺疾病，口服銀杏葉提取物片（商品名 金納多）80mg，tid，同時靜脈滴注銀杏葉提取物注射液（商品名 金納多）70mg，qd。病人10，男，90歲，診斷為冠心病，口服氨溴索（商品名 沐舒坦）片30mg，tid，同時靜脈滴注氨溴索注射液（商品名 伊諾舒）60mg，bid。這樣的重復(fù)給藥會大大增加發(fā)生ADRs的風險，實施臨床路徑管理可有效阻止重復(fù)用藥的醫(yī)囑。

4.3 規(guī)范聯(lián)合用藥間隔時間 某些藥物在聯(lián)用時會相互拮抗，減弱藥效，甚至有可能使某種藥物失效，達不到治療效果，或者造成嚴重的ADRs。例如，病人11，女，57歲，診斷為直腸癌術(shù)后。醫(yī)囑給予氟尿嘧啶注射液2.5g，14：00靜脈滴注，當日晚20：20肌內(nèi)注射重組人粒細胞刺激因子（商品名 特爾津）200μg。由于氟尿嘧啶是化療藥物，重組人粒細胞刺激因子的藥理作用是升高白細胞，兩藥給藥間隔時間不夠，迅速分化的造血祖細胞對化療藥敏感，因此會影響后者的療效。根據(jù)重組人粒細胞刺激因子的藥品說明書，該藥應(yīng)在化療藥物給藥結(jié)束后24～48h開始使用［5］。

5 減少給藥途徑錯誤

臨床偶爾有給藥途徑錯誤的醫(yī)囑，例如把片劑用于靜脈滴注，把乳膏劑用于口服等，這些都是醫(yī)師寫醫(yī)囑時因疏忽而導(dǎo)致的筆誤，護士在執(zhí)行醫(yī)囑的時候如果發(fā)現(xiàn)一般會予以更正，但有的情況就不太容易發(fā)現(xiàn)。例如，病人12，女，47歲，診斷為左側(cè)外展神經(jīng)麻痹，用甲鈷胺注射液（商品名 彌可保）1.0μg＋NS 100ml，靜脈滴注，qd。根據(jù)藥品說明書，甲鈷胺注射液遇光易分解。為了確保其質(zhì)量穩(wěn)定，采用遮光材料包裝，從遮光材料中取出后應(yīng)立即肌內(nèi)注射或靜脈注射。上述醫(yī)囑將該藥靜脈滴注，在光照下暴露時間過長會使藥物失效或產(chǎn)生對人體有害的物質(zhì)，并且這樣的錯誤不易被護士糾正，可能造成不良后果。

6 規(guī)范某一病種的用藥

實施臨床路徑管理將保證病人所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化。醫(yī)師明確診斷病情后，就應(yīng)該按照臨床管理路徑選擇相應(yīng)的藥品，即使有特殊情況超出臨床管理路徑的規(guī)定也應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師的批準。用藥問題是涉及醫(yī)院經(jīng)濟利益的敏感問題，但為了病人的利益，必須規(guī)范用藥種類，否則既會增加病人的經(jīng)濟負擔，又可能造成身體的傷害。例如，病人13，女，24歲，做無痛人流術(shù)后，醫(yī)師開具處方：靜脈滴注轉(zhuǎn)化糖注射液250ml，qd；維生素B6注射液200mg，qd；聚明膠肽注射液（商品名 菲克雪濃）3.2g，qd。轉(zhuǎn)化糖注射液是用于需非口服途徑補充水分或能源的病人的補液治療，尤其適用于糖尿病病人，燒創(chuàng)傷、術(shù)后和感染等胰島素抵抗（表現(xiàn)出糖尿病狀態(tài)）的病人，以及藥物中毒、酒精中毒等病人。聚明膠肽的適應(yīng)證為外傷引起的失血性休克，嚴重燒傷、敗血癥和胰腺炎等引起的失體液性休克，以及預(yù)防較大手術(shù)前可能出現(xiàn)的低血壓以及體外循環(huán)和血液透析時的容量補充。剖宮產(chǎn)病人可能發(fā)生大容量失血，因此可以使用該藥，但該病人只是做無痛人流，即便發(fā)生失血性休克和低血容量休克，出血量不是很大，也不需要使用聚明膠肽和轉(zhuǎn)化糖注射液。

7 控制配伍禁忌和藥物不良相互作用

目前，國內(nèi)許多醫(yī)院都采用四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司的PASS系統(tǒng)監(jiān)測不合理醫(yī)囑。當PASS系統(tǒng)監(jiān)測到有配伍禁忌和藥物不良相互作用等不合理醫(yī)囑時，會生成黃、橙、紅、黑各種顏色不同級別的警示。本院是三級甲等醫(yī)院，就診病人數(shù)量大，每位醫(yī)師管理的病人較多，工作繁忙，對PASS系統(tǒng)的警示已無暇查看。由于PASS系統(tǒng)對于不合理醫(yī)囑警示的處理未做強制性要求，因此利用PASS系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)囑、處方的作用在逐漸減弱。例如，病人14，男，23歲，患急性白血病，醫(yī)囑為10%氯化鉀7.5ml＋20%脂肪乳250ml，靜脈滴注，qd。該處方不合理之處是將電解質(zhì)溶液直接加入脂肪乳中，可能會破壞脂肪乳，使其在血液中凝聚。又如，病人15，女，46歲，患慢性粒細胞白血病，醫(yī)囑開具環(huán)孢素膠囊（商品名 新山地明）50mg，口服，bid，同時口服伏立康唑膠囊（商品名 威凡）200mg，bid。由于環(huán)孢素經(jīng)細胞色素P450酶代謝，與伏立康唑合用時，環(huán)孢素的血藥濃度可能顯著升高，增大中毒風險，兩藥聯(lián)用屬于不合理配伍［6］。類似醫(yī)囑有必要納入臨床路徑管理。

PASS系統(tǒng)只是可以從醫(yī)囑鏈接到藥品說明書，從而監(jiān)控藥物是否有配伍禁忌，是否超劑量用藥，給藥途徑是否錯誤等。但如果醫(yī)師不核查，上述信息是不會自動彈出的，而且提示的內(nèi)容并不是都正確。例如，對于口服藥劑量過大的提示，有可能醫(yī)師已注明藥品是分次服用以及每次用藥的劑量，醫(yī)囑中貌似劑量過大，只是為了取藥和計價方便，并沒有超劑量使用。PASS系統(tǒng)所提示的合理用藥信息不能直接使用，要分析、判斷后才可下結(jié)論。經(jīng)過幾年的實際操作，目前醫(yī)師下醫(yī)囑時已不太關(guān)注PASS系統(tǒng)提示的用藥建議。而在臨床路徑管理系統(tǒng)中，由于嵌入了一系列的軟件，在醫(yī)師下醫(yī)囑或開處方時如果出現(xiàn)不合理用藥，就會彈出對話框與醫(yī)師對話，要求醫(yī)師必須做出選擇與處理，可以糾正缺陷醫(yī)囑或處方，減少用藥的不安全隱患。

迄今為止，成都軍區(qū)總醫(yī)院還沒有實施臨床路徑管理，期望能引入臨床路徑管理軟件系統(tǒng)，借助計算機網(wǎng)絡(luò)嵌入合理用藥軟件，其中包括Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物遴選、給藥途徑、藥物相互作用、藥物使用間隔時間、重復(fù)用藥、療程過長提醒等，嵌入超常用藥警示軟件、兒童用藥限制、藥品使用病種限制、醫(yī)師權(quán)限設(shè)置等。在醫(yī)師下醫(yī)囑時就及時地彈出對話框進行詢問，經(jīng)過確認方可進行下一步操作，否則就重新選擇藥品。如果該醫(yī)師開具了超出臨床路徑的醫(yī)囑，系統(tǒng)會將醫(yī)囑自動上報質(zhì)量管理部門。該部門有專家審核上報的醫(yī)囑；如果醫(yī)師認為有充分的理由超路徑用藥，也可以直接與專家溝通，以達成共識。否則醫(yī)院將對開具超路徑醫(yī)囑的醫(yī)師進行批評或經(jīng)濟處罰。該系統(tǒng)嵌入上述軟件后可以在醫(yī)師下醫(yī)囑或開處方時提醒他們權(quán)衡利弊，從而提高安全用藥的水平。

8 討 論

醫(yī)囑和處方一直是醫(yī)療管理的重點項目，臨床路徑管理是規(guī)范醫(yī)囑和處方管理的有效方法之一。由于患有多種疾病的病人較多，給臨床路徑管理帶來了一些麻煩，但實際上除了疑難待查的病癥之外，凡是明確診斷的病種都可以進入臨床路徑管理，規(guī)范每一病種的治療方案，包括護理等級、手術(shù)類別，以及藥物治療。如果病人病情較復(fù)雜，患有多種疾病，只要在診斷上面列全所患病癥，則根據(jù)臨床路徑管理基本可以確定所需的藥品。例如，某病人患高血壓合并糖尿病和高脂血癥，只要在診斷上列出各個病癥，就能開出所需的藥品。相反，對于臨床診斷中沒有的病癥，就開不出不相干的藥品，杜絕了無指征用藥、超適應(yīng)證用藥和“搭車”開藥，以達到安全用藥的目的。將臨床路徑管理軟件嵌入醫(yī)院正在使用的信息管理系統(tǒng)中，也是規(guī)范醫(yī)師開具醫(yī)囑和處方的方法。系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)有上述不安全因素的醫(yī)囑或處方，即彈出對話框提醒醫(yī)師，如果醫(yī)師堅持不修改醫(yī)囑，則系統(tǒng)同樣會將醫(yī)囑提交質(zhì)量管理部門進行審核。如果質(zhì)量管理部門認為醫(yī)囑有重大風險，會立刻與相關(guān)科室主任聯(lián)系，對不規(guī)范醫(yī)囑或處方進行干預(yù)。目前大多數(shù)醫(yī)院開展的處方點評屬于事后監(jiān)管，即對已經(jīng)調(diào)配后的處方和醫(yī)囑進行審核，而臨床路徑管理側(cè)重于在醫(yī)師開具醫(yī)囑的過程中進行監(jiān)管，以減少用藥差錯和風險。實施臨床路徑管理可以減輕病人的經(jīng)濟負擔，但同時也可能影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益和醫(yī)師的收入，這是一個現(xiàn)實問題。怎樣在兩者間尋找到平衡點，是醫(yī)院管理者應(yīng)該思考的問題，不能因為經(jīng)濟效益問題而忽視病人的用藥安全。雖然本院目前還沒有推行臨床路徑管理，但藥劑科的藥師已著手編寫現(xiàn)有藥品的用藥警示，一旦收錄完整，會將其嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，為醫(yī)師開具處方和醫(yī)囑提供參考，也為下一步實施臨床路徑管理打下基礎(chǔ)。目前，臨床路徑管理在多家試點醫(yī)院已有成熟的軟件系統(tǒng)，各家醫(yī)院還可以根據(jù)自己的需求加以改進，從而更好地開展臨床路徑管理。

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