對靜脈用藥調(diào)配中心錯誤醫(yī)囑的分類點(diǎn)評與成因淺析

張建中，許 青，陳 曄，戚月明，李曉燁，翁靜艷，呂遷洲（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海200032）

［本文編輯］蘭 芬

靜脈輸注是一種可以快速發(fā)揮藥效的給藥方法，其優(yōu)點(diǎn)是給藥后藥物作用迅速，起效快；缺點(diǎn)是可能會給病人帶來較大的風(fēng)險。靜脈輸注主要存在兩大問題：一是因污染微生物和熱源等導(dǎo)致血液感染；二是因給藥劑量、給藥濃度、給藥時間間隔、溶媒選擇不當(dāng)和配伍禁忌等錯誤醫(yī)囑，導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良事件，甚至死亡。根據(jù)國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用集中調(diào)配和供應(yīng)靜脈用藥的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置靜脈用藥調(diào)配中心（室）（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院于2003年8月建立PIVAS，并于2004年8月將靜脈用藥調(diào)配服務(wù)覆蓋全院所有病區(qū)，每天沖配約4 000袋（瓶）輸液。PIVAS的工作重點(diǎn)：一是按無菌配置要求完成輸液加藥工作，二是對所有輸液醫(yī)囑進(jìn)行審核，確保靜脈用輸液藥物的安全性［1］。本院PIVAS在運(yùn)行之初即要求藥師必須審核醫(yī)囑，如果發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑，第一時間進(jìn)行干預(yù)，并且收集、分析錯誤醫(yī)囑，定期公布。作者對本院PIVAS常見的錯誤醫(yī)囑進(jìn)行了分類點(diǎn)評，分析其形成原因，現(xiàn)報道如下。

1 錯誤醫(yī)囑的分類與點(diǎn)評［2］

收集2003年8月至2011年7月，本院PIVAS審方藥師糾正的錯誤醫(yī)囑共15 693份，將常見的錯誤歸納為6大類：配伍禁忌（占28.7%），溶媒選擇不當(dāng)（占18.9%），給藥濃度過高（占37.7%），單次給藥劑量過高（占2.4%），給藥時間間隔錯誤（占4.2%），全營養(yǎng)混合物（total nutrient admixture，TNA）處方錯誤（約占4.1%）。

1.1 配伍禁忌 配伍禁忌是指兩種以上藥物混合使用時，在體外發(fā)生相互作用，出現(xiàn)藥物中和、水解、變色、沉淀等理化反應(yīng)。發(fā)生配伍禁忌可能使藥物的療效減弱，導(dǎo)致治療失??；也可能使藥品不良反應(yīng)（ADRs）或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重藥品不良事件。

典型錯誤醫(yī)囑：（1）10%氯化鈉注射液250ml＋注射用頭孢他啶2g＋注射用維生素C 2g，qd。分析：頭孢他啶與維生素C存在配伍禁忌。（2）茵梔黃注射液4支＋復(fù)方氯化鈉注射液500ml，qd。分析：配制的藥液放置1h，顏色加深，肉眼觀察微粒數(shù)增加。（3）丹參注射液（2ml／支）8支＋注射用維生素C 2g＋氯化鉀注射液1g＋0.9%氯化鈉注射液（NS）500ml，qd。分析：藥液放置1h顏色加深，可能導(dǎo)致藥效降低。（4）生脈注射液（20ml／支）3支＋維生素K1注射液30mg＋氯化鉀注射液1g＋NS 500ml，qd。分析：藥液放置一段時間后顏色加深，應(yīng)用后可能導(dǎo)致病人血鉀明顯上升。

1.2 溶媒選擇不當(dāng) 藥物從PIVAS調(diào)配到送達(dá)病區(qū)執(zhí)行醫(yī)囑之間需要一定的時間，這就要求溶媒對藥物的穩(wěn)定性沒有影響。由于溶媒的pH值可能對藥物的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，所含電解質(zhì)可能與藥物發(fā)生理化反應(yīng)，改變藥物的溶解度或者破壞藥物的結(jié)構(gòu)，影響藥物療效，增加發(fā)生ADRs的可能性。因此，選擇適當(dāng)?shù)娜苊綄ΡＷC藥物的穩(wěn)定性很重要。

典型錯誤醫(yī)囑：（1）5%葡萄糖注射液250ml＋注射用氨芐西林鈉3g，bid。分析：氨芐西林鈉在葡萄糖溶液中非常不穩(wěn)定，只能以氯化鈉注射液作為溶媒。（2）葡萄糖氯化鈉注射液250ml＋注射用紅霉素0.5g，bid。分析：紅霉素在酸性條件下不穩(wěn)定，宜選用氯化鈉注射液做溶媒，并用注射用水初溶。（3）復(fù)方氯化鈉注射液500ml＋注射用頭孢曲松鈉2g，qd。分析：注射用頭孢曲松鈉中含精氨酸，不能加入到含鈣輸液中。（4）呋塞米注射液100mg＋5%葡萄糖注射液100ml。分析：呋塞米的堿性較強(qiáng)，在酸性溶液中不穩(wěn)定，宜用氯化鈉注射液作為溶媒。（5）注射用七葉皂苷鈉10mg＋復(fù)方氯化鈉注射液500ml，qd。分析：七葉皂苷鈉應(yīng)該以葡萄糖注射液或氯化鈉注射液作為溶媒，不可加入含堿性物質(zhì)的溶液中。

1.3 給藥濃度過高 溶媒用量過小會導(dǎo)致藥物濃度過高，從而增加發(fā)生ADRs的可能性。典型錯誤醫(yī)囑：（1）注射用萬古霉素0.8g＋NS 100ml，qd。分析：萬古霉素注射液的濃度一般不能超過5mg／ml，在藥物滴速超過15～20mg·kg－1·h－1時，可能導(dǎo)致血栓性靜脈炎、紅斑樣或蕁麻疹樣變態(tài)反應(yīng)。（2）克林霉素注射液900mg＋NS 100ml，qd。分析：克林霉素注射液的最大濃度一般不超過6mg／ml，滴注速度不超過1 200mg／h，否則可能導(dǎo)致血栓性靜脈炎。（3）注射用紅霉素0.15g＋5%葡萄糖注射液100ml，qd。分析：紅霉素的最大限量濃度為0.1%，按該處方配制的注射液中紅霉素濃度為0.15%，過高濃度易引起輸液部位局部疼痛和血栓性靜脈炎。（4）氫化可的松注射液100mg＋5%葡萄糖注射液250ml，qd。分析：由于氫化可的松注射液中含50%乙醇，這是由制劑工藝決定的，因此必須稀釋至0.2mg／ml滴注。

1.4 單次給藥劑量過高 單次給藥劑量過高，很容易導(dǎo)致ADRs甚至毒性反應(yīng)。典型錯誤醫(yī)囑：（1）5%葡萄糖注射液500ml＋注射用頭孢替安4g，qd。分析：頭孢替安最高劑量為4g／d，并且分兩次給藥。審方藥師與醫(yī)師聯(lián)系后，將醫(yī)囑改為2g，bid。（2）NS 100ml＋注射用頭孢他啶3g，qd。分析：頭孢他啶的用量不宜超過3g／d，建議將醫(yī)囑改為1.5g，bid，醫(yī)師接受了藥師的建議。（3）5%葡萄糖注射液500ml＋注射用水溶性維生素2支＋氯化鉀注射液1g，qd。分析：對于成人和體重≥10kg的兒童，水溶性維生素用量為1支／d；體重＜10kg的兒童常用劑量按體重計算為0.1瓶／kg體重。該醫(yī)囑用量為2支／d，屬于無理由超劑量用藥。

1.5 給藥時間間隔錯誤 典型錯誤醫(yī)囑：（1）5%葡萄糖注射液500ml＋注射用阿莫西林／克拉維酸鉀2.4g，bid。分析：阿莫西林／克拉維酸鉀的半衰期（t1／2）是1h，所以1d內(nèi)給藥3～4次比較適宜。該藥品在酸性溶液中穩(wěn)定性降低，應(yīng)該選擇NS作溶媒。溶媒用量過大，2.4g藥品用50～100ml溶媒為宜，30min滴完。（2）某病人1d的醫(yī)囑如下。醫(yī)囑A：NS 100ml＋帕珠沙星注射液0.3g，qd；醫(yī)囑B：NS 100ml＋帕珠沙星注射液0.3g，qd；醫(yī)囑C：葡萄糖氯化鈉注射液500ml＋二羥丙茶堿注射液0.5g＋氨溴索注射液30mg＋氯化鉀注射液1.5g，qd；醫(yī)囑D：轉(zhuǎn)化糖注射液250ml，qd；醫(yī)囑E：轉(zhuǎn)化糖注射液250ml，qd。另一名病人的醫(yī)囑A：NS 100ml＋注射用頭孢哌酮／舒巴坦鈉1.5g，qd；醫(yī)囑B：NS 100ml＋注射用頭孢哌酮／舒巴坦鈉1.5g，qd；醫(yī)囑C：NS 250ml＋注射用谷胱甘肽1.25g＋注射用維生素C 2g，qd；醫(yī)囑D：NS 250ml＋復(fù)方甘草甜素80ml，qd。分析：以上兩名病人的醫(yī)囑都是將bid的給藥方式改為兩組qd，從而導(dǎo)致在短時間內(nèi)連續(xù)給藥兩次，這樣會使病人的血藥濃度過高，增加發(fā)生ADRs的可能性，并且由于延長了前一天與第二天給藥的時間間隔，難以達(dá)到治療效果，容易誘發(fā)細(xì)菌耐藥。

1.6 TNA處方錯誤 典型錯誤醫(yī)囑：（1）10%葡萄糖注射液500ml＋葡萄糖氯化鈉注射液500ml＋復(fù)方氨基酸注射液（18－氨基酸注射液－Ⅱ，商品名 樂凡命）250ml＋15－氨基酸注射液250ml＋20%脂肪乳注射液250ml＋格利福斯1支＋脂溶性維生素注射液－Ⅱ（商品名 維他利匹特）1支＋注射用水溶性維生素（商品名 水樂維他）1支＋多種微量元素注射液－Ⅱ（商品名 安達(dá)美）1支＋氯化鉀注射液4g＋硫酸鎂注射液1g＋注射用維生素C 2g＋門冬氨酸鉀鎂注射液30ml＋維生素K1注射液40mg。分析：該醫(yī)囑中氨基酸、葡萄糖和脂肪類藥物的比例失調(diào)，糖量不足，并且TNA處方中不宜加入治療藥物。藥師建議臨床使用TNA時，應(yīng)請營養(yǎng)科醫(yī)師和臨床藥師會診，醫(yī)院應(yīng)建立由醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師和護(hù)士組成的團(tuán)隊，共同負(fù)責(zé)營養(yǎng)治療。

2 錯誤醫(yī)囑的干預(yù)與出現(xiàn)規(guī)律

PIVAS審方藥師在審核醫(yī)囑時，一旦發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑，第一時間與醫(yī)師聯(lián)系，告知醫(yī)囑錯誤原因，并提出修改建議，醫(yī)師對藥師所提的絕大多數(shù)建議都接受并及時做了相應(yīng)修改。藥師收集錯誤醫(yī)囑，每個月進(jìn)行一次分類與點(diǎn)評，并在醫(yī)院的內(nèi)部網(wǎng)站上公示，為臨床醫(yī)師提供用藥參考，減少了許多同類錯誤的產(chǎn)生。2004年8月，本院PIVAS工作覆蓋所有病區(qū)，錯誤醫(yī)囑約占審核處方總數(shù)的1.07‰。經(jīng)過幾年來藥師參與審核處方和與醫(yī)師的溝通，合理用藥水平有所提高。2010年，錯誤醫(yī)囑占審核處方總數(shù)的比例降為0.84‰，2004－2011年均未發(fā)生輸液反應(yīng)。

作者在長達(dá)8年的PIVAS審方工作中發(fā)現(xiàn)，從藥品新進(jìn)入醫(yī)院到醫(yī)師、護(hù)士和藥師逐漸熟悉這一藥品，該藥品相應(yīng)的錯誤醫(yī)囑數(shù)量由多變少。隨著新一輪藥品進(jìn)入醫(yī)院，出現(xiàn)新的錯誤醫(yī)囑，循環(huán)往復(fù)，加之藥物間的配伍問題難以完全杜絕，因此PIVAS審方工作要求藥師能盡早學(xué)習(xí)并掌握新進(jìn)藥品的使用特性，發(fā)現(xiàn)并阻止可能出現(xiàn)的錯誤。

3 錯誤醫(yī)囑的形成原因與防范

醫(yī)院的醫(yī)囑流通包括醫(yī)師開立醫(yī)囑，藥師調(diào)劑藥品，護(hù)士給藥，臨床藥師追蹤治療效果等環(huán)節(jié)。由于環(huán)節(jié)眾多，所以增加了發(fā)生錯誤的概率。在上述過程中發(fā)生的任何錯誤，都稱之為給藥錯誤。從理論上說，給藥錯誤是可以預(yù)防的，而在實(shí)際工作中，給藥錯誤在所難免。

3.1 給藥錯誤產(chǎn)生的原因 近年來，臨床所用藥物的品種、數(shù)量、劑型、用法用量、給藥時間、給藥途徑和給藥方案的復(fù)雜性激增，而國內(nèi)的醫(yī)院藥物發(fā)放系統(tǒng)幾乎沒有發(fā)生根本性的改變，缺乏一個完整的防范出錯的體系，因此在一定程度上可以說給藥錯誤就是系統(tǒng)錯誤。其次，三級醫(yī)院常用的藥品品種數(shù)在1 000～1 500種，醫(yī)師和護(hù)士很難掌握所有藥品的信息，這是造成給藥錯誤的直接原因。PIVAS審方中發(fā)現(xiàn)的錯誤醫(yī)囑大多數(shù)因此而產(chǎn)生。第三，我國的醫(yī)療體制造成護(hù)士人手缺乏，工作內(nèi)容繁多，過多地兼任了藥師角色的工作，如在病區(qū)擺藥、排藥、沖配等，很容易出現(xiàn)錯誤，還有在轉(zhuǎn)錄和執(zhí)行醫(yī)囑過程中也可能出錯。另外，藥師在調(diào)配藥品過程也有差錯發(fā)生。

3.2 如何預(yù)防與減少給藥錯誤 首先，醫(yī)院給藥系統(tǒng)要升級，改變原有的藥品發(fā)放模式。設(shè)立PIVAS，改變靜脈用藥物發(fā)放模式與流程，以增強(qiáng)其安全性。其次，要改變藥師的工作內(nèi)容，藥師不僅要做好藥品發(fā)放與管理工作，更要參與藥品使用全過程，如對醫(yī)囑進(jìn)行審核，對錯誤醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，給醫(yī)師和護(hù)士提出安全用藥的建議，可防范與減少給藥錯誤；同時做好病人用藥過程中的監(jiān)護(hù)工作，減少ADRs的發(fā)生等。第三，建立良好的醫(yī)囑點(diǎn)評與通報機(jī)制，以減少錯誤醫(yī)囑的重復(fù)發(fā)生。

［1］吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：26－30.Wu YongPei，Jiao YaHui.Application guideline for clinical pharmacy intravenous admixture［M］.Beijing：People’s Health Press，2010：26－30.Chinese.

［2］全山叢，黃 艷，蔡 溱，等.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院靜脈藥物配置中心3 941份拒配處方分析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8（3）：187－189.Quan ShanCong，Huang Yan，Cai Zhen，etal.Analysis of 3 941prescriptions refused to be dispensed in pharmacy intravenous admixture service of Changhai Hospital affiliated to Second Military Medical University［J］.Pharm Care Res，2008，8（3）：187－189.Chinese with abstract in English.