腹型過(guò)敏性紫癜的臨床特征和內(nèi)鏡表現(xiàn)

張宏義，李國(guó)軍，朱 超，楊惠蘭，吳群媛，張 鑫，熊世明

（鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，云南 鎮(zhèn)雄 657200）

過(guò)敏性紫癜（HSP）是1種微血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，以學(xué)齡前和學(xué)齡兒童多見(jiàn)，男多于女[1]，皮膚紫癜為其典型臨床表現(xiàn)，同時(shí)可有腹痛、關(guān)節(jié)痛和腎臟累及。對(duì)于以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的HSP患者，臨床上較易誤診，從而延誤治療，本研究通過(guò)分析我院收治的HSP患者的臨床、內(nèi)鏡特征和治療方法，旨在提高該病的早期診斷和治療水平。

資料與方法 納入2010年1月～2011年12月我院明確為“腹型紫癜”且臨床資料完整的患者，對(duì)其一般資料，發(fā)病誘因、臨床、實(shí)驗(yàn)室和內(nèi)鏡表現(xiàn)以及治療方法進(jìn)行回顧性分析。腹型HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型四肢皮膚紫癜，伴有明顯的消化道癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振、消化道出血等；②血小板計(jì)數(shù)、功能和凝血功能正常；③排除其他原因所致的血管炎和紫癜。

一、一般資料：共25例腹型HSP患者納入研究，其中男15例，女10例，男女比例為1.5:1，年齡6～35歲，平均（13±6） 歲，23例（92%）患者年齡在20歲以下。2例35歲以下（8%）。

發(fā)病誘因，14例患者有明顯發(fā)病誘因，其中食物過(guò)敏10例，藥物過(guò)敏1例，花粉過(guò)敏1例，上呼吸道感染2例；11例患者無(wú)明顯誘因。

臨床表現(xiàn)，25例患者均出現(xiàn)皮膚紫癜伴腹痛，皮膚紫癜部位在雙下肢25例，上肢7例，軀干4例，腹痛部位，臍周15例，中上腹9例，右下腹1例，腹痛性質(zhì)：陣發(fā)性絞痛14例，持續(xù)性脹痛7例，隱痛3例，夜間疼痛1例。

查體腹軟，所有患者腹痛相應(yīng)位置均有壓痛，但僅1例患者全腹散在壓痛及有肌緊張和反跳痛，多數(shù)患者腹痛程度與腹部體征不相符，征狀較重而體征較輕。腹痛與皮膚紫癜出現(xiàn)的時(shí)間關(guān)系，6例腹痛先于皮膚紫癜3～7 d出現(xiàn)；7例腹痛與皮膚紫癜同期出現(xiàn)，12例晚于皮膚紫癜1～7 d出現(xiàn)，平均4.5 d。

其他消化道癥狀：惡心、嘔吐11例；消化道出血12例，其中嘔吐咖啡樣物2例，黑便5例，只表現(xiàn)為糞便隱血陽(yáng)性5例。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查：25例血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平和凝血功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。16例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。17例患者尿常規(guī)異常，其中11例蛋白、隱血均陽(yáng)性，6例僅蛋白陽(yáng)性。9例患者糞常規(guī)可見(jiàn)紅細(xì)胞，12例糞隱血陽(yáng)性（其中3例臨床表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物，4例表現(xiàn)為黑便，另5例無(wú)自覺(jué)消化道出血）。

三、內(nèi)鏡表現(xiàn)：25例患者中10例行胃鏡檢查，5例行結(jié)腸鏡檢查。10例行胃鏡檢查中2例未見(jiàn)特異性表現(xiàn)，其余8例均可見(jiàn)十二指腸球部2例和降部8例黏膜呈現(xiàn)紫癜樣改變，表現(xiàn)為黏膜散在圓周形或橢圓形鮮紅色或暗紅色出血斑，周?chē)つこ溲[，伴糜爛、淺潰瘍，病變以降部為重；3例病變累及胃部者表現(xiàn)為黏膜散在出血性紅斑，伴片狀糜爛、病變程度輕于十二指腸。5例行結(jié)腸鏡檢查者中1例未見(jiàn)明顯異常，其余4例均可見(jiàn)未端回腸黏膜彌漫充血水腫，黏膜下大片出血斑片，伴糜爛、淺潰瘍，覆白苔；這4例患者均同時(shí)存在結(jié)腸黏膜累及，結(jié)腸黏膜病變與十二指腸相似，但程序相對(duì)較輕。

四、治療方法：25例患者均接受抗組胺藥治療，23例患者接受靜脈注射氫化可的松5mg·k g-1·d-1或口服潑尼松30～40mg/d治療1～4周，激素治療2～4 d后腹痛明顯緩解，消化道出血停止；2例無(wú)消化道出血表現(xiàn)者僅接受抗組胺藥治療，5～7 d后腹痛緩解。12例患者因有顯性消化道出血或糞隱血陽(yáng)性而接受質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療，其中2例患者起初僅使用抗組胺藥和PPI，腹痛、消化出血無(wú)明顯改善，加用糖皮質(zhì)激素后癥狀迅速緩解，10例患者同時(shí)使用抗組胺藥，糖皮質(zhì)激素和PPI。

討 論 HSP是1種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的急性系統(tǒng)性微血管炎癥，具有特征性的皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)，在成人中相對(duì)少見(jiàn)（＜10%）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，基本所有HSP患者均會(huì)出現(xiàn)皮膚紫癜，75%的患者有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，60%～65%存在腹痛（以絞痛為主），40%～50%可發(fā)腎臟病變，臨床上消化道癥狀尤其是腹痛的成因極為廣泛，因此HSP患者以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)時(shí)，首診時(shí)較易誤診。

本組腹型HSP患者以男性為主（男女比例1.5∶1），年齡最大35歲，但總體仍以?xún)和?、青少年為主?0歲以下者占92%），大部分患者有明顯發(fā)病誘因。從臨床癥狀角度來(lái)看，腹痛是HSP最突出的表現(xiàn)，由于病變一般為多發(fā)，范圍廣泛，總體上十二指腸、回腸病變重于胃、結(jié)腸病變[2]，故腹痛以臍周和（或）上腹部為主，疼痛范圍較彌散，腹痛程度較重而腹部體征往往不明顯。本組患者的腹痛癥狀和體征符合上述特點(diǎn)。

本組患者均存在雙下肢皮膚紫癜，多數(shù)患者（76%）腹痛與皮膚紫癜同期或晚于皮膚紫癜對(duì)腹型HSP的診斷具有重要意義。部分皮膚紫癜先于腹痛出現(xiàn)腹痛發(fā)生時(shí)最初的皮膚紫癜已消退，但絕大多數(shù)在腹痛發(fā)作期間或之后會(huì)再次出現(xiàn)新鮮皮膚紫癜，因此須注意追問(wèn)病史并密切觀(guān)察皮膚紫癜，證實(shí)了追問(wèn)病史和查體在腹型HSP診斷中的重要性。

除腹痛外，惡心、嘔吐、消化道出血亦為腹型HSP 的主要臨床表現(xiàn)，出血量往往不大，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯影響，僅極少數(shù)患者出現(xiàn)消化道大出血甚至低血容量性體克，本組11例患者有惡心嘔吐，12例有不同程度的消化道出血，臨床表現(xiàn)、糞常規(guī)和糞隱血試驗(yàn)示顯性出血7例，隱性5例。腹型HSP患者亦可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛和腎臟病變表現(xiàn)（蛋白質(zhì)、血尿）腹痛患者如合并這些表現(xiàn)，更應(yīng)警惕HSP的可能。

對(duì)于消化道癥狀先于皮膚紫癜出現(xiàn)的腹型HSP患者，確診有一定難度，此時(shí)內(nèi)鏡檢查對(duì)疑診者有重要診斷價(jià)值。綜合本組患者的內(nèi)鏡檢查結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道，提示腹型HSP患者病變累及十二指腸（尤其是降部）、回腸更為常見(jiàn)，且病變程度重于胃、結(jié)腸[2]，因此胃鏡檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察十二指腸降部，結(jié)腸鏡檢查時(shí)必須過(guò)回因盲部觀(guān)察未端回腸。腹型HSP的內(nèi)鏡下表現(xiàn)有一定特異性，受累黏膜可呈紫癜樣改變，表現(xiàn)為圓形新鮮出血斑片，周?chē)蚰浡溲[，可伴糜爛、淺潰瘍。

消化道出血為糖皮質(zhì)激素治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)，腹型HSP患者常有消化道出血表現(xiàn)，故一些臨床醫(yī)師對(duì)采用糖皮質(zhì)激素治療存在一定顧慮。然而從HSP的發(fā)病機(jī)制出發(fā)，激素仍是治療腹型HSP的有效藥物。激素種類(lèi)、劑量的合理選擇對(duì)療效有重要影響，短期足量激素治療可迅速緩解病性，縮短療程[3]。本組有消化道出血表現(xiàn)的腹型HSP患者普遍采用PPI治療，但臨床觀(guān)察顯示僅使用抗組胺藥和PPI不能有效改善腹痛和消化出血，加用糖皮質(zhì)激素后，腹痛明顯緩解，消化道出血迅速停止。

綜上所述，了解腹型SHP的臨床和內(nèi)鏡特征對(duì)診斷具有重要意義，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，密切觀(guān)察體征并及時(shí)行內(nèi)鏡檢查有助于提高首診診斷率。在治療方面，確診后及早使用糖皮質(zhì)激素可有效改善腹痛和消化道出血。

［1］陸再英，葉任高，主編.內(nèi)科學(xué).第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：655.

［2］張莉，段麗萍，呂愈敏，等.腹型過(guò)敏性紫癜的臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志.2005,22（1）：25-28.

［3］楊俊，越敏，成善青.甲潑尼龍治療過(guò)敏性紫癜伴消化道出血的療效觀(guān)察[J].臨床薈萃，2008,23（15）：1114-1115.