困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)45例治療體會

于 杰，李留崢，向春明，李 恒，黃峰麟，徐雷升，張洪波

（臨滄市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，云南 臨滄 677000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystecto my,LC）已成為治療膽囊良性疾病的首選方法，也是一種有潛在危險性的手術(shù)，尤其在解剖變異、病理情況下更易發(fā)生膽管損傷等并發(fā)癥。我院1997年1月～2011年12月，施行困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)45例，現(xiàn)將手術(shù)處理體會總結(jié)如下。

臨床資料 全組45例，男13例，女32例。年齡19歲～69歲，平均41.6歲。其中萎縮性膽囊炎18例，壞疽性膽囊炎10例，膽囊頸、管結(jié)石嵌頓8例，Mirizzi綜合征1例，膽囊癌1例，膽囊及膽囊管變異3例，肝管變異3例，膽囊動脈變異1例。9例合并肝硬化、高血壓、糖尿病等疾病。術(shù)前均行B超檢查，12例CT檢查，4例MRI檢查。

治療方法 全組均采用氣管插管麻醉，行3孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。首先分離粘連，對膽囊明顯水腫，體積較大者，先用穿刺針穿刺減壓，便于鉗夾牽引。膽囊三角區(qū)水腫粘連較重者，用吸引器頭鈍性分離，顯露膽囊動脈及膽囊管，常規(guī)鈦夾夾閉。

術(shù)中所見及處理：39例（87.0%）Calot三角水腫或粘連，解剖、辨認(rèn)困難，1例膽囊癌呈“冰凍狀”，1例膽囊膽管瘺，1例肝內(nèi)膽囊辨認(rèn)困難，3例膽管或血管異常，術(shù)中橫斷右副肝總管2例，損傷膽囊動脈1例。根據(jù)膽囊粘連水腫情況，順逆結(jié)合，解剖、明確三管關(guān)系后切除膽囊38例，7例中轉(zhuǎn)開腹，其中4例因膽囊三角區(qū)解剖不清，2例因損傷右副肝管，1例膽囊動脈變異大出血。行膽總管修補(bǔ)、T管引流1例，2例副肝管損傷行肝總管空腸Roux-en-Y吻合。全部患者均放置肝下腹腔引流管。

結(jié) 果 術(shù)后膽漏2例，腎功能不全3例，黃疸和肝功能不全2例，切口感染3例。11例獲隨訪6個月～5年，1例因膽腸吻合口狹窄反復(fù)出現(xiàn)膽管炎。2例因膽囊癌轉(zhuǎn)移或其他疾病死亡。

討 論 復(fù)雜膽囊疾病多指因急性炎癥、結(jié)石嵌頓、膽管血管變異導(dǎo)致膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)不清，解剖手術(shù)處理可困難。許多病理因素都會造成肝門部解剖的嚴(yán)重異常，增加手術(shù)難度。萎縮性或壞疽性膽囊炎，尤其結(jié)石嵌頓常導(dǎo)致嚴(yán)重粘連和Calot三角區(qū)瘢痕形成，不能解剖、辨認(rèn)。Mirizzi綜合征則可能膽囊膽管瘺，常規(guī)方式游離、離斷膽囊管，必然損傷膽管。對膽囊三角區(qū)局部炎癥水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清者，特別是在急癥情況下，傳統(tǒng)多選用膽囊造口術(shù)作為減壓引流，3個月后病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)[1]。但患者需承受2次手術(shù)的治療，增加住院時間和醫(yī)療費(fèi)用。

膽囊、膽囊管、肝外膽管及血管存在較大的個體差異，副肝管是肝門部的一個重要解剖學(xué)變異，發(fā)生率高，而術(shù)前診斷困難。膽囊管、膽囊動脈及Calot三角周圍的解剖與變異并不少見，膽囊結(jié)石、膽囊炎時相關(guān)或合并的病理變化也錯綜復(fù)雜[2]，我們體會：①重視術(shù)前檢查，對復(fù)雜膽道情況及病理改變有充分認(rèn)識。做到心中有數(shù)，術(shù)中處理從容不迫；②急性膽囊炎發(fā)作超過72h手術(shù)非常困難[3]。手術(shù)容易出血，三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清。術(shù)中應(yīng)沉著冷靜，明確病變情況及手術(shù)入路，有效防止膽管損傷。同時超聲刀或血管閉合系統(tǒng)的應(yīng)用，可有效控制出血。本組33例應(yīng)用血管閉合系統(tǒng)處理膽囊三角區(qū)；③嚴(yán)格遵循“辨-切-辨”和明確三管關(guān)系。三角區(qū)粘連時，隨意鉗夾切斷都是危險的。萎縮性膽囊炎、結(jié)石嵌頓，分離膽囊管很困難，緊貼膽囊壁行順逆結(jié)合游離，可找到膽管結(jié)合部。對膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，筆者均用吸引器頭邊吸引邊鈍性分離，可有效避免撕斷細(xì)小的膽管和血管，又能保持術(shù)野清晰，利于操作：④Calot三角區(qū)瘢痕形成，分離困難時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。強(qiáng)行分離粘連嚴(yán)重的三角區(qū)，往往出血較多，難以辨別三管關(guān)系，還常引起不能控制的大出血和膽管損傷；⑤切忌盲目鉗夾止血。膽囊動脈、右肝動脈或肝總動脈變異時，容易損傷大出血，應(yīng)避免大塊組織鉗夾，以免造成膽管損傷。大出血不能可靠及時止血者，應(yīng)終止LC，快速開腹止血；⑥謹(jǐn)慎處理Mirizzi綜合征等特殊病理類型。Mirizzi綜合征術(shù)前診斷困難，膽囊膽管瘺是其主要特點(diǎn)，常規(guī)完整地切除膽囊是很危險和困難的，缺乏認(rèn)識、處理不當(dāng)可導(dǎo)致膽管損傷及膽漏等嚴(yán)重后果。由于此癥有其特殊的局部病理改變，故手術(shù)方法應(yīng)有別于一般的膽囊切除術(shù)[4]。手術(shù)時不能按常規(guī)的方法首先解剖Calot三角，應(yīng)從膽囊底部開始分離膽囊，直至膽囊頸部或結(jié)石嵌頓部上方，切開膽囊取出結(jié)石，保留膽囊頸及膽囊管后壁，修補(bǔ)膽總管瘺口，膽總管內(nèi)放置T管引流。但CsendesⅢ、Ⅳ型瘺口較大，切除膽囊后，需行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。本組1例Ⅲ型Mirizzi綜合征，分離非常困難，出血較多，視野不清，不得不中轉(zhuǎn)開腹行肝總管修補(bǔ)，術(shù)后發(fā)生膽汁漏。⑦右副肝管和膽囊動脈的處理。對膽囊前三角區(qū)增厚組織的分離應(yīng)仔細(xì)，大塊組織的鉗夾或電凝往往容易導(dǎo)致變異右副肝管的損傷，對每一根細(xì)小的管道結(jié)構(gòu)操作的過程都應(yīng)清晰辨認(rèn)，防止誤傷。本組2例右副肝管損傷均為低年資醫(yī)師對三角區(qū)炎癥水腫組織的盲目電凝導(dǎo)致。1例膽囊動脈大出血為前位膽囊動脈變異，鈍性分離撕裂至肝動脈交匯處，未能控制出血而中轉(zhuǎn)開腹。在三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)改變、致密粘連，處理非常被動時，勉強(qiáng)行LC是不明智的，往往使手術(shù)失敗或變?yōu)榫迍?chuàng)。同時應(yīng)樹立LC并非是簡單或小手術(shù)，而是充滿危險并操作不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的理念。

［1］ 吳在德，吳肇漢，主編.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：559-587.

［2］ 何生，李茂德.醫(yī)源性膽管損傷的解剖和病理基礎(chǔ)[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(6):334.

［3］ 毛靜熙，陳訓(xùn)如，余少明，等.膽囊炎癥期的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，1997，4（2）：89-91.

［4］ 黃志強(qiáng)，黃曉強(qiáng).肝膽胰外科聚焦[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2005：196-200.