結(jié)核性肝前性門脈高壓癥1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何小榮，岳偉東

（1.重慶市巴南區(qū)醫(yī)院放射科 401320；2.重慶市急救醫(yī)療中心放射科 400014）

1 臨床資料

患者，男，23歲，因中上腹痛2個(gè)月，黑便3d入院?；颊?006年因腰椎結(jié)核行病灶清除、膿腫引流、脊柱內(nèi)固定手術(shù)及抗結(jié)核治療，術(shù)后常感腹部及腰背部疼痛，否認(rèn)肝炎、傷寒等傳染病史。入院查體:體溫37℃，中度貧血貌，無肝病面容、黃疸、蜘蛛痣及肝掌。下背部見手術(shù)瘢痕，脾臟增大（肋下4 cm），肝臟肋下未捫及，其余無特殊發(fā)現(xiàn)。血常規(guī):RBC 2.34×1012／L，Hb 61g／L，WBC 4.2×109／L；PLT43×109／L；大便隱血陽性；肝功能:總蛋白45.8g／L，清蛋白31.0g／L，酶學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)、乙肝標(biāo)記物、凝血4項(xiàng)均正常。胃鏡檢查:食道中下段見4條曲張靜脈，直徑約5～7mm，行曲張靜脈套扎術(shù)。胃內(nèi)有血凝塊，胃底見蜿蜒曲張靜脈呈蚯蚓狀，胃竇部黏膜糜爛，十二指腸未見異常。腹部CT平掃及CT血管造影:門靜脈主干中段（入肝前）管腔狹窄，最窄徑約3mm，管壁毛糙，管腔內(nèi)見點(diǎn)狀低密度充盈缺損，肝門區(qū)及門靜脈主干周圍見多個(gè)斑點(diǎn)狀鈣化影。脾靜脈、腸系膜上靜脈、胃冠狀靜脈、胃底及食道下段靜脈明顯迂曲、擴(kuò)張，胃冠狀靜脈最寬徑約19mm，門靜脈主干直徑約16mm，肝動(dòng)脈與門靜脈之間未見異常交通，肝靜脈和下腔靜脈形態(tài)未見異常。術(shù)前診斷:（1）門靜脈高壓癥上消化道出血套扎術(shù)后；（2）脾功能亢進(jìn)；（3）門靜脈主干狹窄伴血栓形成。手術(shù)所見:肝臟不大，質(zhì)地、顏色正常。脾臟明顯增大。門靜脈主干被粘連帶及增大融合成團(tuán)的淋巴結(jié)壓迫，門靜脈主干炎性狹窄，狹窄段長(zhǎng)約3cm，狹窄遠(yuǎn)段門靜脈主干、脾靜脈、腸系膜上靜脈、胃冠狀靜脈均明顯擴(kuò)張。行門靜脈主干粘連帶松解術(shù)、腫大淋巴結(jié)病灶清除及賁門周圍血管離斷術(shù)。切開團(tuán)塊，其內(nèi)為干酪樣物質(zhì)。病理檢查:結(jié)核性肉芽腫。術(shù)后患者一般狀況好。隨防6個(gè)月，未再發(fā)生上消化道出血。

2 討 論

門靜脈高壓癥按其原因可分為肝前性、肝性和肝后性。臨床上絕大多數(shù)肝性門靜脈高壓癥系肝硬化所致，非肝硬化性門靜脈高壓癥僅占5%～10%［1］，肝后性門靜脈高壓見于布加綜合征。

2.1 肝前性門脈高壓癥的病因 各種病因引起的門靜脈高壓癥、脾靜脈阻塞或血流顯著增加可導(dǎo)致的門靜脈高壓癥。由于脾靜脈回流受阻或血流增加引起的肝前性門靜脈高壓癥也稱為區(qū)域性或左側(cè)性門脈高壓癥。以胰源性多見，常見于慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、腫瘤壓迫或侵蝕脾靜脈等。脾臟手術(shù)、脾靜脈介入損傷、腹膜后腫瘤或腹膜后纖維化等也可導(dǎo)致脾靜脈血栓形成。此外，骨髓纖維化髓外造血，導(dǎo)致脾臟巨大，也可引起肝前性門靜脈高壓癥［2－8］。由于血液高凝狀態(tài)形成門靜脈血栓的疾病可見于卵巢癌、腎病綜合征、妊娠晚期、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏癥、脾切除后血小板增高等。少見病因有腹腔或腹膜后結(jié)核性包塊壓迫門靜脈、先天性肝動(dòng)脈－門靜脈瘺、門靜脈先天畸形等［5－9］。

2.2 結(jié)核性肝前性門脈高壓癥的臨床特點(diǎn)和CT表現(xiàn)

2.2.1 結(jié)核性肝前性門脈高壓癥的臨床特點(diǎn) （1）發(fā)病年齡較??；（2）有腹腔和（或）腹膜后結(jié)核病史；（3）腹腔和（或）腹膜后結(jié)核病灶引起的臨床癥狀和體征［8］；（4）無肝炎反復(fù)發(fā)作病史但有引起門脈高壓的因素；（5）雖有上消化道大出血，但肝臟質(zhì)地、顏色和肝功能正常；（6）預(yù)后好。

2.2.2 結(jié)核性肝前性門脈高壓癥的CT表現(xiàn) CT平掃:脾大，肝門區(qū)和門靜脈主干狹窄區(qū)周圍有較多炎性組織、斑點(diǎn)狀鈣化灶及腫大淋巴結(jié)等。CT動(dòng)脈血管成像（CTA）:門靜脈主干狹窄遠(yuǎn)段擴(kuò)張，脾靜脈、腸系膜上靜脈、胃底靜脈、胃冠狀靜脈以及食管下段靜脈等部分側(cè)支循環(huán)靜脈曲張［10］，脾靜脈內(nèi)有小的充盈缺損（血栓形成），見圖1。

圖1 腹腔靜脈血管成像

2.3 腹膜后結(jié)核形成的原因 可能為:（1）結(jié)核鄰近播散，椎體結(jié)核可通過椎前的靜脈叢及淋巴管引流至后腹膜而產(chǎn)生結(jié)核病灶；（2）血行播散，結(jié)核桿菌通過血液播散至椎體的同時(shí)也播散至后腹膜，引起結(jié)核性腹膜炎，形成炎性粘連帶以及腫大融合的淋巴結(jié)團(tuán)塊，引起門靜脈主干炎性表現(xiàn)，管腔狹窄，血栓形成。

2.4 結(jié)核性肝前性門脈高壓癥的治療 Wen等［11］認(rèn)為肝前性門脈高壓癥肝臟無明顯病理學(xué)改變。李曉強(qiáng)［12］認(rèn)為肝前性門脈高壓癥入肝血流基本正?；驕p少不大，只要能控制急性上消化道出血多能長(zhǎng)期存活。治療主要是解決門靜脈的梗阻，以降低門靜脈的壓力。結(jié)核引起門靜脈局部梗阻時(shí)，可手術(shù)松解粘連帶及清除腫大的淋巴結(jié)，同時(shí)對(duì)賁門周圍血管進(jìn)行離斷。脾臟可因門靜脈壓力降低自行縮小而不需手術(shù)。本例即是如此。如果多處狹窄或狹窄段較長(zhǎng)，松解術(shù)就不能取得較好的效果，除對(duì)賁門周圍血管進(jìn)行離斷外，還須進(jìn)行脾臟切除及脾－腎分流、腸－腔分流術(shù)等。

綜上所述，本病的診斷依據(jù)為:（1）結(jié)核病史；（2）門靜脈高壓的臨床特征；（3）腹膜后結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)（如鈣化灶及纖維性病灶等）；（4）門靜脈狹窄遠(yuǎn)段以及側(cè)支循環(huán)靜脈擴(kuò)張的CTA征象。作者認(rèn)為腹部CT平掃可以清楚顯示椎體結(jié)核及腹膜后結(jié)核所致的鈣化、纖維化及淋巴結(jié)腫大等病灶；CTA可以清楚顯示門靜脈狹窄及部分側(cè)支循環(huán)靜脈曲張的征象，對(duì)結(jié)核性肝前性門脈高壓癥的診斷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］劉玉蘭，肖文.非肝硬化性門脈高壓病因分析［J］.北京醫(yī)學(xué)，2001，23（2）:105－107.

［2］郎德海.肝外門靜脈高壓12例診治體會(huì)［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，19（4）:288－289.

［3］周寧新.慢性胰腺炎與胰源性區(qū)域性門脈高壓癥［J］.中國實(shí)用外科雜志，1997，17（4）:207－209.

［4］田伏洲，呂民生.左側(cè)肝外門靜脈高壓癥［J］.肝膽外科雜志，1994，2（3）:151－153.

［5］王莉，鄒志強(qiáng)，黃留業(yè)，等.肝前性門脈高壓癥32例臨床分析［J］.中華消化雜志，2004，24（7）:428－429.

［6］胡琳琳，孫呈崗.肝前性門脈高壓癥32例臨床分析［J］.現(xiàn)代保健·醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2006，3（9）:70.

［7］施保民，王秀艷.區(qū)域性門靜脈高壓癥的診斷與治療［J］.中華肝膽外科雜志，1999，5（1）:53－54.

［8］劉遠(yuǎn)成，于慶生.腹腔結(jié)核性腫塊致肝前性門脈高壓癥1例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12（1）:13.

［9］王燕，謝鵬雁.特發(fā)性門脈高壓癥3例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（21）:2998－2999.

［10］孫小平，谷家林，孫秀華，等.門脈高壓的CT表現(xiàn)及病因分析［J］.醫(yī)用放射技術(shù)雜志，2006，27（12）:114－115.

［11］Wen Z，Zhang JZ，Xia HM，et al.Stability of a rat model of prehepatic portal hypertension caused by partial ligation of the portal vein［J］.World J Gastroenterol，2009，15（32）:4049－4054.

［12］李曉強(qiáng).肝前性門脈高壓癥［J］.肝膽外科雜志，2000，8（1）:21－22.