早期宮頸癌低危指標(biāo)的探討

劉 倩，楊佳欣，曹冬焱，沈 鏗，吳 鳴，潘凌亞，向 陽(yáng)，郎景和

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730

根治性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療早期宮頸癌5年無(wú)瘤生存率為86.4% ～100%［1-3］，而根治性手術(shù)及術(shù)后輔助治療并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)患者生活質(zhì)量影響大，廣泛宮旁組織的切除是引起術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的主要原因，如何在不影響治療效果(預(yù)后)的前提下縮小手術(shù)范圍、降低手術(shù)并發(fā)癥引起了越來(lái)越多學(xué)者的思索。本研究回顧性分析了201例行宮頸癌根治術(shù)治療的臨床分期為Ⅰa2期或Ⅰb1期 (腫瘤直徑≤2 cm)患者的手術(shù)病理資料，總結(jié)了其手術(shù)病理特點(diǎn)，探討了可以縮小宮旁組織切除范圍的低危人群的指標(biāo)。

對(duì)象和方法

對(duì)象 2000年3月至2011年4月在北京協(xié)和醫(yī)院收治的行宮頸癌根治術(shù)治療的臨床分期為Ⅰa2期或Ⅰb1期 (腫瘤直徑≤2 cm)的患者201例，平均年齡 (43.0±0.65)歲 (24～76歲)，其中，21例(10.45%)為Ⅰa2期，180例 (89.55%)為Ⅰb1期;182例 (90.55%)行開(kāi)腹手術(shù)，19例 (9.45%)行腹腔鏡下手術(shù);平均手術(shù)時(shí)間 (188.87±2.92)min(75～330 min)，術(shù)中平均失血量 (583.33±55.83)ml(100～2500 ml);手術(shù)平均切除淋巴結(jié) (19.43±0.51)個(gè) (3～63個(gè))，平均切除宮旁組織 (3.40±0.06)cm(1～5 cm)，平均切除陰道前壁 (2.99±0.05)cm(1～6.5 cm)，平均切除陰道后壁 (3.29±0.06)cm(1～5 cm)。

數(shù)據(jù)收集 收集患者的年齡，分期，腫瘤大小，手術(shù)方式及途徑，術(shù)中出血，手術(shù)時(shí)間，手術(shù)并發(fā)癥，宮旁組織、陰道切除長(zhǎng)度，淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)，術(shù)后病理［病理類型、腫瘤分化、淋巴血管間隙浸潤(rùn) (lymph vascular space invasion，LVSI)、腫瘤肌層浸潤(rùn)、子宮下段受累、陰道切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移］，術(shù)后輔助治療，隨診時(shí)間，生存狀態(tài)，復(fù)發(fā)時(shí)間，復(fù)發(fā)后治療等數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，生存曲線采用Kaplan-Meier方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后病理 201例患者中，147例 (73.13%)術(shù)后大體病理未見(jiàn)明確腫物或腫瘤直徑≤2 cm，54例(26.87%)腫瘤直徑＞2 cm;鱗癌178例 (88.56%)，腺癌17例 (8.46%)，腺鱗癌3例 (1.49%)，其他3例 (1.49%)(透明細(xì)胞癌2例，子宮內(nèi)膜樣腺癌1例);中低分化157例 (78.11%)，高分化 44例(21.89%);LVSI 35例 (17.41%)，淋巴結(jié)陽(yáng)性25例 (12.44%)，子宮下段受累14例 (6.97%)，陰道切緣陽(yáng)性4例 (1.99%)。

手術(shù)并發(fā)癥 201例患者中，30例 (14.93%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中，術(shù)中并發(fā)癥3例 (1.49%)，包括腸管損傷1例、血管損傷1例、傷口感染1例;術(shù)后并發(fā)癥27例 (13.43%)，主要為淋巴囊腫16例(7.96%)、尿潴留5例 (2.49%)和發(fā)熱4例(1.99%)。

預(yù)后 163例患者隨診3個(gè)月以上，10例(6.13%)，其中7例 (70.00%)2年內(nèi)復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為 (26.4±7.31)個(gè)月 (5～80個(gè)月);5例 (50%)為中心性復(fù)發(fā)，2例 (20.00%)為宮旁復(fù)發(fā)，3例 (30.00%)為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;10例患者平均隨診40.44個(gè)月，無(wú)死亡病例。

腫瘤直徑≤2 cm和＞2 cm兩組患者的比較 兩組患者在肌層浸潤(rùn) (P=0.000)、LVSI(P=0.019)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (P=0.039)、腫瘤分化 (P=0.025)和子宮下段受累 (P=0.008)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表1)，在年齡及預(yù)后方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均＞0.05，圖1)。

表1 腫瘤直徑≤2 cm和＞2 cm兩組患者病理結(jié)果的比較［n(%)］Table 1 Comparison of pathological findings between two groups［n(%)］

圖1 不同腫瘤大小患者復(fù)發(fā)率比較Fig 1 Comparison of relapse rate of patients with different tumor size

討 論

根治性子宮切除術(shù)泌尿系統(tǒng)功能障礙發(fā)生率較高，其中尿潴留主要是由于骶韌帶和主韌帶內(nèi)支配膀胱收縮的血管和神經(jīng)損傷引起的，本組有5例(2.42%)發(fā)生尿潴留，低于文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)(10%～45%)［4］，推測(cè)其原因可能與本研究中心部分患者采用了保留神經(jīng)的手術(shù)方式有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道宮頸癌術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生概率為 13.7%［5］，本組數(shù)據(jù)(7.96%)低于文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生主要是由淋巴回流受阻、盆腔回流障礙引起。術(shù)中結(jié)扎淋巴囊腫斷端，開(kāi)放腹膜可使淋巴液直接參與腹腔體液循環(huán)減少淋巴液積聚，術(shù)后充分引流雙側(cè)盆髂區(qū)［6］。絕大多數(shù)淋巴囊腫可自行吸收，不需特殊治療，少數(shù)囊腫較大者可穿刺抽吸囊液，局部可注射抗生素、無(wú)水乙醇或干擾素等，對(duì)于頑固復(fù)發(fā)者可考慮置管引流。輸尿管損傷為根治性子宮切除術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于原發(fā)灶及炎癥的原因，各器官組織黏連、結(jié)構(gòu)變異，使分離輸尿管隧道困難，從而導(dǎo)致?lián)p傷。Covens等［7］報(bào)道輸尿管損傷概率為1.71%，膀胱損傷概率3.80%，本組資料中無(wú)輸尿管膀胱損傷，筆者認(rèn)為在熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，仔細(xì)操作，基本可避免。輸尿管于腹腔走行，營(yíng)養(yǎng)輸尿管的細(xì)小分支來(lái)自其內(nèi)側(cè)血管，而在盆腔走行時(shí)細(xì)小分支來(lái)自其外側(cè)，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)盡量保留輸尿管細(xì)小分支，不損傷鞘膜，可預(yù)防輸尿管瘺的發(fā)生。此外，損傷后及時(shí)識(shí)別，術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)損傷同樣重要。

研究顯示，低危早期宮頸癌患者宮旁受累的概率為0～0.6%，所謂低危因素包括直徑小于2 cm、宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)小于10 mm、淋巴結(jié)陰性、LVSI(－)［8-11］，本組納入了行宮頸癌根治術(shù)治療的201例患者，入選患者標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰa2期、腫瘤直徑小于2 cm，宮旁受累者0例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Ⅰa2期、Ⅰb1期浸潤(rùn)性宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式為宮頸癌根治術(shù)，即行廣泛性宮旁組織切除，直到20世紀(jì)90年代，改良的根治性子宮切除才被認(rèn)可。Landoni等［10］比較了根治術(shù)及改良根治術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管兩種術(shù)式術(shù)后輔助放療的概率相當(dāng)，但復(fù)發(fā)率及生存率無(wú)差異，更重要的是行改良根治術(shù)的患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥特別是泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的概率明顯降低。低危早期宮頸癌患者宮旁浸潤(rùn)發(fā)生概率低，這為施行縮小宮旁組織切除范圍的手術(shù)提供了可靠的理論依據(jù)，已有研究表明縮小宮旁組織切除范圍的手術(shù)安全可行。Pluta等［12］對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢陰性的Ⅰa1期 (LVSI陽(yáng)性)、Ⅰa2期和Ⅰb1期 (腫瘤直徑小于2 cm、宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)小于1/2肌層)患者行陰式全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均隨診47個(gè)月后無(wú)復(fù)發(fā)。越來(lái)越多的資料顯示，低危早期宮頸癌行保守手術(shù)安全可行。對(duì)于有生育要求的低危早期宮頸癌患者，可行盆腔淋巴結(jié)切除及大錐切或根治性宮頸切除;對(duì)于無(wú)生育要求的患者，可行盆腔淋巴結(jié)切除及子宮切除或改良的根治性子宮切除。但就目前而言，這些術(shù)式尚屬一種探索，對(duì)其適應(yīng)證、安全性及長(zhǎng)遠(yuǎn)效果如何，尚需更多前瞻性研究及長(zhǎng)期隨訪來(lái)確定。

本組術(shù)后大體病理未見(jiàn)明確腫瘤及腫瘤直徑≤2 cm的患者在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、LVSI陽(yáng)性、≥1/2肌層浸潤(rùn)、腫瘤中低分化、子宮下段受累的概率明顯低于腫瘤直徑＞2 cm者，說(shuō)明腫瘤直徑≤2 cm的宮頸癌患者發(fā)生影響預(yù)后的高危因素概率較低。但本研究結(jié)果還顯示，兩組患者在預(yù)后方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)其原因可能與入選患者期別早，復(fù)發(fā)、死亡率低，隨診時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。在147例腫瘤直徑≤2 cm的患者中，腫瘤浸潤(rùn)≥1/2肌層者30例(25.64%)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、LVSI陽(yáng)性，腫瘤中低分化、子宮下段受累，陰道切緣陽(yáng)性的發(fā)生概率顯著高于＜1/2肌層浸潤(rùn)者。以上研究結(jié)果表明，鏡下早期及腫瘤直徑≤2 cm、腫瘤浸潤(rùn)＜1/2肌層的患者發(fā)生影響預(yù)后高危因素概率很低，腫瘤大小，宮頸肌層浸潤(rùn)對(duì)低危患者的選擇至關(guān)重要，可做為定義低?；颊叩闹笜?biāo)。有學(xué)者將腫瘤直徑≤2 cm、盆腔淋巴結(jié)陰性、腫瘤浸潤(rùn)深度≤10 mm和LVSI陰性定義為低危早期宮頸癌［8］。

宮頸癌的臨床分期是通過(guò)精確檢查對(duì)病變局部擴(kuò)散情況的評(píng)估，文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰa、Ⅰb期宮頸癌FIGO分期與pTMN分期符合率分別為95%和83%［13］。本組資料中Ⅰa2期診斷符合率僅為66.67%，顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)，其原因可能有術(shù)前活檢所鉗夾組織過(guò)少、深度不夠，多灶病變定位不準(zhǔn)、取材點(diǎn)過(guò)少等造成的漏診、誤診及分期偏倚。Ⅰb1期診斷符合率為85.41%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究中入組患者為Ⅰa2期和Ⅰb1期 (腫瘤直徑≤2 cm)，而術(shù)后病理描述提示腫瘤直徑＞2 cm者54例 (26.87%)，說(shuō)明術(shù)前對(duì)腫瘤情況評(píng)估尚不夠準(zhǔn)確，提示術(shù)前加強(qiáng)對(duì)腫瘤情況評(píng)估非常重要。

有研究顯示經(jīng)手術(shù)治療的Ⅰa2期宮頸癌5年平均生存率為94.4%，Ⅰb1期為94%［14］，本研究中27例隨訪5年以上，5年生存率為100%。163例患者隨診3個(gè)月以上，10例 (6.13%)復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為26.4個(gè)月 (5～80個(gè)月)。80%以上的宮頸癌患者在初次治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，5年后復(fù)發(fā)率明顯降低，7例 (70%)2年內(nèi)復(fù)發(fā)，5年后復(fù)發(fā)1例(10%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。盆腔復(fù)發(fā)者7例(70%)，其中5例 (50%)中心性復(fù)發(fā)，2例(20%)宮旁復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例 (30%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。10例患者平均隨診40.44個(gè)月，尚無(wú)死亡病例。

綜上，根治性子宮切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響在早期宮頸癌治療中不容忽視，在不影響預(yù)后的前提下減小手術(shù)創(chuàng)傷成為手術(shù)治療的發(fā)展趨勢(shì)，早期特別是腫瘤直徑≤2 cm、腫瘤浸潤(rùn)＜1/2肌層的宮頸癌患者影響預(yù)后的高危因素發(fā)生概率相對(duì)較低，腫瘤大小及腫瘤浸潤(rùn)肌層情況作為術(shù)前可評(píng)估的指標(biāo)對(duì)低危患者的選擇至關(guān)重要，可在評(píng)估準(zhǔn)確前提下縮小低危早期宮頸癌患者宮旁組織切除范圍，但尚需進(jìn)一步探討。

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