骨盆強化訓練對偏癱患者步態(tài)的影響

李巖，顧旭東，姚云海，吳華，李輝，王偉

偏癱患者肢體功能康復是康復治療的主要目標，許多患者經(jīng)搶救治療后留下不同程度的功能障礙，嚴重影響患者的日常生活活動能力。臨床上常注重肢體功能的治療，往往忽略骨盆控制能力的訓練。有研究顯示，早期骨盆控制能力訓練可以提高偏癱患者平衡及步行能力[1]。多年來，國內(nèi)許多學者為改善腦卒中患者的步態(tài)、提高其行走能力做出很多努力，對促進腦卒中患者的功能恢復起到很大的推動作用[2]，但多集中在改善步行能力方面，且是定性或半定量的研究，對于進行骨盆訓練能否改善步態(tài)的定量研究比較少[3-5]。本科在2010年引進步態(tài)分析系統(tǒng)，現(xiàn)將骨盆強化訓練對步態(tài)的影響報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月～2011年6月在嘉興市第二醫(yī)院住院的診斷明確的腦卒中致偏癱患者60例，均符合1995年第四屆全國腦血管疾病會議制定的診斷標準[6]，并經(jīng)CT或MRI證實。納入標準：①首次發(fā)?。虎谏w征穩(wěn)定，神經(jīng)癥狀不再進展；③神志清楚，能配合完成治療及測評；④功能性步行分級(functional ambulation category,FAC)[7]2級以上；⑤家屬或患者均知情同意并簽字。排除標準：①既往有顱腦外傷、其他顱內(nèi)疾病或者腦炎等；②有嚴重意識障礙、失語、精神癥狀等；③嚴重心肺功能不全，肝腎功能不全，惡性腫瘤，惡性進行性高血壓；④不能配合治療及不能完成療程。

將60例患者分為：①對照組(n=30)：其中男性17例，女性13例；年齡48～80歲，平均(59.6±11.9)歲；病程12～35 d，平均(25.9±7.9)d；腦出血16例，腦梗死14例；左側偏癱17例，右側偏癱13例；②觀察組(n=30)：其中男性18例，女性12例；年齡48～79歲，平均(58.8±12.1)歲；病程16～33d，平均(26.7±5.6)d；腦出血17例，腦梗死13例；左側偏癱16例，右側偏癱14例。兩組在性別、年齡、病程、偏癱類型、病情程度方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組均在生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)病學體征不再進展48 h后開始接受神經(jīng)科常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復訓練，包括良肢位擺放、運動療法(主要為Brunnstrom、Bobath等)，每次45 min，每天2次，同時配合神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)治療。觀察組在此基礎上增加骨盆強化訓練每次20 min，每天2次。

骨盆強化訓練：①仰臥位骨盆左右旋轉控制訓練，患者取伸膝仰臥位，治療師立于患者患側、雙手分別放在兩側髂嵴上，讓患者骨盆交替做向對側內(nèi)上方的旋轉運動；②坐位骨盆左右傾斜控制訓練：患者取坐位，雙足著地，治療師站在患者前面，一手扶持患者的一側腰部，一手扶持患者的軀干或者上肢，協(xié)助患者完成骨盆的左右傾斜控制訓練，要求患者軀干保持正直，骨盆傾斜達最大角度；③坐位骨盆前后傾斜控制訓練：患者取坐位，雙足著地，治療師站在患者前面，雙手扶持患者髂前上棘，治療師雙手前后控制，完成骨盆的前后傾控制運動，要求軀干保持正直，骨盆前后傾斜達最大角度；④雙足并立位骨盆左右移動訓練：患者雙足平行站立，與肩同寬，治療師位于患者前方，雙手扶持患者髂前上棘并給予阻力，命令患者左右移動，要求骨盆左右移動達最大角度；⑤雙足前后立位骨盆各方向運動控制能力訓練：患者呈雙足前后立位，治療師位于患者前方，雙手扶持患者髂前上棘并給予阻力，令患者完成骨盆的前后、左右運動訓練，前后、左右運動達最大角度。

1.3 評定方法 康復訓練前和治療8周后，采用Biodex Gait Trainer 2(美國Biodex公司)步態(tài)評估訓練系統(tǒng)對患者的步態(tài)進行評價。根據(jù)患者的步行能力選擇合適的速度，所有患者測試3 min。所有評定均由同一位治療師完成。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，計量資料以(ˉ±s)表示，顯著性水平α=0.05。

2 結果

經(jīng)過8周的康復訓練，兩組步長、負重時間比、3 min步行距離均較前顯著改善(P＜0.001)，觀察組療效顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)；兩組健側和患側步長相近(P＞0.05)，雖雙側負重時間比存在顯著性差異(P＜0.001)，但比較接近。見表1。

表1 兩組治療前后比較

3 討論

偏癱步態(tài)是腦卒中重要的臨床表現(xiàn)之一，步行能力的恢復，是提高患者日常生活活動能力，改善其生存質量的關鍵[8]。步態(tài)分析就是研究步行規(guī)律的檢查方法，旨在通過生物力學和運動學手段，揭示步態(tài)異常的關鍵環(huán)節(jié)及影響因素，從而指導康復評估和治療，也有助于臨床診斷、療效評估及機理研究等[9]。而客觀準確的偏癱步態(tài)分析對評定腦卒中殘疾程度，制定有效的與具有針對性的康復治療方案具有重要意義[10]。目前步態(tài)分析的方法包括定性分析法(目測分析法)和定量分析法(儀器分析法)[11]。

腦卒中患者由于腦功能損害，加上各種反射活動的異常，形成異常的運動模式，偏癱患者的步行不僅僅表現(xiàn)在步行速度慢，還表現(xiàn)在步幅減小、支撐相延長、步行路徑偏斜、軀干擺動、失去步行的對稱性和連續(xù)性等特點[12]，偏癱患者的步長小于正常人，且健側步長小于患側步長，偏癱患者患側和健側單腿負重的絕對時間與正常人相比都延長，且健側比患側增加的多，患側比健側減小得多，原因是患側負重能力下降，而靠健側來代償，患側下肢力量和站立時的平衡控制能力是決定偏癱患者步速的主要因素，雖然偏癱患者病情不同，步速變化范圍較大，但總體來說，小于正常人的步速[13]。要想減少健側和患側的步幅差、提高步態(tài)對稱性和步行速度，應強化患肢控制能力及正常運動模式，同時還要加強患肢負重及負重下平衡能力訓練[14]。

以神經(jīng)促進技術指導的針對骨盆穩(wěn)定性和運動控制能力訓練的方法，通過治療師的指導和輔助患者運動可以誘發(fā)和促進患者機體對運動產(chǎn)生反應；并利用軀干調整反應誘發(fā)骨盆在水平面上的左右旋轉的運動和控制能力；利用坐位平衡反應訓練誘發(fā)骨盆左右傾斜運動和軀干穩(wěn)定性；利用立位重心左右移動訓練骨盆左右移動的穩(wěn)定性和控制能力。通過有針對性的骨盆訓練加強其周圍肌肉中樞神經(jīng)支配的隨意程度和骨盆周圍肌肉的肌力；強化整個骨盆各運動方式下的穩(wěn)定性和控制能力；改善兩側下肢的平衡能力。同時，可促使興奮向下肢傳導，促進下肢的各運動肌群產(chǎn)生協(xié)調運動，而且通過治療刺激可以增加患者對患側肢體的注意，加強感覺信息傳入，促進患側下肢控制能力的恢復，提高骨盆、髖部穩(wěn)定性，保持身體的直立性和立位平衡[15]。使患者患側負重能力及負重下平衡能力得到提高，從而加快建立腦卒中患者的正常運動模式，糾正錯誤運動模式及促進患者潛在能力的恢復，最終達到步行能力的恢復[3-4]。骨盆訓練的措施不僅可以提高腦卒中患者的日常生活活動能力，還可以提高下肢運動功能的恢復效率，進一步改善步態(tài)[2]。

總之，對偏癱患者強化骨盆運動控制能力訓練可提高患者步行時的穩(wěn)定性和協(xié)調能力，可以改善患者的步態(tài)，提高步行速度。

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