引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿對(duì)重度腦癱患兒活動(dòng)能力的影響①

戚金飛，史惟，呂舜玲，楊紅，高妍

引導(dǎo)式教育倡導(dǎo)腦癱兒童的功能訓(xùn)練和學(xué)習(xí)教育同步進(jìn)行，受到國際腦癱康復(fù)界的廣泛重視[1]。引導(dǎo)式教育不是一種康復(fù)技巧和治療，而是一個(gè)針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙者的教育系統(tǒng)，其目的是通過引導(dǎo)主動(dòng)學(xué)習(xí)，激發(fā)和發(fā)展中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損兒童的性格與主動(dòng)參與社會(huì)的積極性，使他們?cè)隗w能、言語、智力和掌握日常生活技巧方面同步發(fā)展，發(fā)展其潛能代償功能障礙，使之盡可能獨(dú)立適應(yīng)社會(huì)和所生存的環(huán)境[2]。

腦癱兒童常伴有繼發(fā)性肌肉和骨骼障礙，在重度腦癱兒童中表現(xiàn)得尤為顯著，作為最為原始醫(yī)療手段之一的推拿治療法近年來越來越成為腦癱康復(fù)的主要方法[3]。中國傳統(tǒng)推拿療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、理筋復(fù)位、舒筋緩急、滑利關(guān)節(jié)、松解粘連的功能，在臨床上被廣泛地運(yùn)用于各類運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，能夠直接有效地調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中肌肉關(guān)節(jié)的功能，改善局部血液循環(huán)，減輕肌纖維間結(jié)締組織增生，促進(jìn)肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)；還能有效地防止肌肉萎縮；另外適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)可以增加肌肉的延展性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度[4]，促進(jìn)肌肉放松，減少肌肉黏滯性；還可以擴(kuò)張周圍血管，增大血流量，增加對(duì)肌肉組織氧的供應(yīng)。所以通過推拿可以使軟組織的形變復(fù)原，預(yù)防和控制腦癱兒童的繼發(fā)性肌肉和骨骼障礙。

本文通過交叉對(duì)照的方法探討引導(dǎo)式教育與推拿治療相結(jié)合對(duì)重度腦癱患兒活動(dòng)能力的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 以2010年4月～2010年10月在上海徐匯區(qū)致康康健園接受康復(fù)治療的腦癱患兒為研究對(duì)象。共有12例患兒納入研究，其中1例患兒因手術(shù)而中斷。其中男性7例，女性4例；年齡4.7～11.9歲，平均7.47歲。診斷符合2006年國際腦癱定義[5]。采用中文版粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)和腦癱兒童手功能分級(jí)系統(tǒng)(MACS)進(jìn)行分級(jí)[6-7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：GMFCS 4級(jí)和5級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在進(jìn)入研究前1年內(nèi)接受過外科手術(shù)；②在治療期間同時(shí)服用抗痙攣和抗癲癇藥物或接受肉毒毒素注射。

1.2 隨機(jī)交叉方案 入選患兒隨機(jī)分成A組(n=5)和B組(n=6)。A組前3個(gè)月進(jìn)行引導(dǎo)式教育和推拿治療，后3個(gè)月進(jìn)行常規(guī)物理治療；B組前3個(gè)月進(jìn)行常規(guī)物理治療，后3個(gè)月進(jìn)行引導(dǎo)式教育和推拿治療。

引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿治療期間稱為干預(yù)期，常規(guī)物理治療期間稱為對(duì)照期。干預(yù)期與對(duì)照期的變換點(diǎn)稱為交叉點(diǎn)。2組研究對(duì)象基線資料見表1。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 引導(dǎo)式教育 開展引導(dǎo)式教育前，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，按照功能相近原則進(jìn)行分組，分成2組，每組2～3人，分別確定短期目標(biāo)計(jì)劃。設(shè)計(jì)課程活動(dòng)主要包括條臺(tái)訓(xùn)練、牽拉、口肌訓(xùn)練、認(rèn)知級(jí)手部功能訓(xùn)練、步行整合、坐立訓(xùn)練等項(xiàng)目。制定的每天常規(guī)包括：

8:0 0 ～8:30 步行轉(zhuǎn)移

8:3 0 ～8:45 如廁

8:4 5 ～9:30 地席、牽拉、條臺(tái)、體位轉(zhuǎn)移(大功能)

9:3 0 ～10:00 步行轉(zhuǎn)移、如廁、點(diǎn)心

10:00～10:45 口肌、生活自理、手部、社交、認(rèn)知(技能、智能、言語)

10:45～11:00 步行轉(zhuǎn)移去食堂

11:00～11:30 吃飯

11:30～12:00 步行轉(zhuǎn)移到臥室

14:45～15:30 口肌、生活自理、手部、社交、認(rèn)知、言語

15:30～16:00 步行轉(zhuǎn)移、如廁、喝水

16:00～16:45 地席、牽拉、條臺(tái)、體位轉(zhuǎn)移

16:45～16:00 步行轉(zhuǎn)移去食堂

由6名引導(dǎo)員分別引導(dǎo)患兒在規(guī)定時(shí)間內(nèi)反復(fù)進(jìn)行習(xí)作程序的學(xué)習(xí)和每天常規(guī)的練習(xí)。

表1 兩組研究對(duì)象基線資料

1.3.2 推拿 采用“呂氏推拿法”。呂氏推拿法由呂舜玲女士創(chuàng)立，是一種介于康復(fù)推拿、針灸和氣功相結(jié)合的一種方式。既有推拿的剛?cè)岵⑦M(jìn)、又有針灸的刺激性。在推拿刺激穴位的同時(shí)，運(yùn)用氣功給患者輸入心之元?dú)猓黾涌共∧芰?，促進(jìn)血液循環(huán)，加快新陳代謝，同時(shí)緩解痙攣。呂氏推拿法根據(jù)患兒的癱瘓類型、痙攣程度以及其他伴隨癥狀，對(duì)經(jīng)絡(luò)、腧穴、足底、解剖位置進(jìn)行手法刺激，每次45 min，每周3次。

1.3.3 常規(guī)物理治療 根據(jù)功能評(píng)估結(jié)果分別設(shè)定粗大運(yùn)動(dòng)和手功能的訓(xùn)練目標(biāo)，粗大運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練主要包括臥位和翻身、坐、爬行及站立訓(xùn)練，精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練主要包括視覺、抓握、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手眼協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練。上述兩項(xiàng)訓(xùn)練每次1 h，每天各1次。

所有患兒均實(shí)施24 h在園管理。

1.4 評(píng)估方法

1.4.1 粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 采用GMFM進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估[8]，評(píng)估結(jié)果為GMFM66分值。

1.4.2 精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力測試(Fine Motor Function Measure Scale,FMFM)[9]。FMFM由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)中心制定，以600余例腦癱患兒為樣本制定的FMFM量表采用Rasch分析法建立，條目設(shè)置合理、等級(jí)評(píng)分點(diǎn)多，而且屬于等距量表，可合理判斷腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能水平，具有良好的信度和效度。量表分為5個(gè)方面，共有61個(gè)項(xiàng)目，包括視覺追蹤(5項(xiàng))、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力(9項(xiàng))、抓握能力(10項(xiàng))、操作能力(13項(xiàng))、手眼協(xié)調(diào)能力(24項(xiàng))，采用0、1、2、3四級(jí)評(píng)分法，原始分滿分為183分，通過查表可得出具有等距特性的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力分值，得分范圍在0～100分。

1.4.3 日常生活能力評(píng)估 采用中文譯本的能力低下兒童評(píng)定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory,PEDI)進(jìn)行日常生活能力評(píng)定[10]。PEDI量表主要是針對(duì)0.5～7.5歲的能力低下兒童以及基本能力低于7.5歲正常水平的大齡兒童，PEDI不僅可以評(píng)價(jià)兒童的整體能力水平，而且還可以分領(lǐng)域地評(píng)價(jià)兒童的移動(dòng)、自理和社會(huì)機(jī)能的能力水平。PEDI由功能性技能(197項(xiàng))及介助者援助和調(diào)整項(xiàng)目3大部分組成，其中每個(gè)部分又包括自理、移動(dòng)和社會(huì)機(jī)能3個(gè)分區(qū)。功能性技能項(xiàng)目用于反映腦癱兒童由于功能受限影響日常生活能力的程度，介助者援助項(xiàng)目用于判斷兒童在完成復(fù)雜的功能活動(dòng)時(shí)所需的援助量，而調(diào)整項(xiàng)目反映兒童需要多少的調(diào)整量來支持他們的行為活動(dòng)。評(píng)估者在評(píng)估場所通過觀察患者的實(shí)際操作能力以及詢問家長、護(hù)理者有關(guān)患者的能力情況來獲得PEDI得分。本研究采用PEDI中的197項(xiàng)功能性技能項(xiàng)目(兩級(jí)評(píng)分法)和20項(xiàng)援助項(xiàng)目(六級(jí)評(píng)分法)確定腦癱患兒的日常生活能力。評(píng)估結(jié)果包括技能項(xiàng)目和援助項(xiàng)目的尺度分，尺度分是沒有經(jīng)過年齡修正的等距難度分值(0～100)，分值越高表示能力越強(qiáng)。

在開始干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月時(shí)及6個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行3次評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)各類數(shù)值進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，用中位數(shù)和范圍表述，采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)分別分析對(duì)照期和干預(yù)期各項(xiàng)分值的前后比較以及干預(yù)期和對(duì)照期間各項(xiàng)分值改變量之間的差異。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)定結(jié)果比較 A組GMFM分值在干預(yù)期上升(P＜0.05)，在對(duì)照期呈下降趨勢；FMFM分值干預(yù)期呈上升趨勢，在對(duì)照期則呈下降趨勢。PEDI技能分值在干預(yù)期和對(duì)照期除社交分值外其余分值均有上升趨勢。見表2。

B組GMFM分值在對(duì)照期呈上升趨勢，在干預(yù)期呈下降趨勢；FMFM分值在對(duì)照期呈下降趨勢，在干預(yù)期則上升(P＜0.05)。PEDI技能分值的自理和移動(dòng)分值在對(duì)照期上升(P＜0.05)；干預(yù)期呈下降趨勢。PEDI援助項(xiàng)目只有自理分值在兩個(gè)時(shí)期呈現(xiàn)上升趨勢。見表2。

兩組在第一階段各項(xiàng)分值大多呈增長趨勢，而第2階段有不少分值呈下降趨勢。見表2。

表2 兩組各次評(píng)分結(jié)果(中位數(shù)及范圍)

表3 干預(yù)期和對(duì)照期GMFM及FMFM分值差值比較(中位數(shù)及范圍)

表4 干預(yù)期和對(duì)照期PEDI技能及援助分值改變的比較

2.2 GMFM和FMFM分值差值比較 干預(yù)期的GMFM分值差值與對(duì)照期沒有顯著性差異。干預(yù)期的FMFM分值差值高于對(duì)照期(P＜0.05)，表明與常規(guī)物理治療相比，引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿治療可能可以提高重度腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。見表3。

2.3 PEDI技能及援助分值差值比較 PEDI各項(xiàng)分值差值在干預(yù)期和對(duì)照期沒有顯著性差異。見表4。

3 討論

引導(dǎo)式教育通過特殊的誘發(fā)技巧，根據(jù)患兒的需要反復(fù)給患兒提供達(dá)到意識(shí)供給，使其產(chǎn)生意圖化，借助工具或機(jī)械的輔助，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)的重力和肌肉本身的彈性，促進(jìn)癱瘓患兒肌肉的功能活動(dòng)，從而創(chuàng)建有效的功能[11]。此外引導(dǎo)式教育注重引導(dǎo)和鼓勵(lì)孩子們主動(dòng)參與學(xué)習(xí)活動(dòng)。每個(gè)活動(dòng)都基于引發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，誘導(dǎo)患兒積極主動(dòng)地投入全部學(xué)習(xí)活動(dòng)，使功能訓(xùn)練活動(dòng)不成為一種機(jī)械、乏味的鍛煉過程，促進(jìn)患兒挖掘潛能，體現(xiàn)成功的喜悅，從而逐步建立獨(dú)立解決問題的能力[12]。

由于本機(jī)構(gòu)腦癱患兒大多粗大運(yùn)動(dòng)功能處于很低的水平且部分伴有智力障礙，因痙攣導(dǎo)致的肌肉攣縮和骨骼畸形等問題比較嚴(yán)重。盡管引導(dǎo)式教育可以發(fā)揮患兒主動(dòng)積極參與的能力，但是對(duì)于緩解痙攣的效果可能不理想。而呂氏推拿通過“抑按皮肉，捷舉手足”等操作技能疏通經(jīng)絡(luò)，開達(dá)抑通，改善皮膚、肌肉血液循環(huán)，加強(qiáng)組織器官的新陳代謝，促進(jìn)胃腸功能的蠕動(dòng)、興奮或抑制神經(jīng)，糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位的關(guān)系，并恢復(fù)其功能。因此本機(jī)構(gòu)將引導(dǎo)式教育與呂氏推拿法相結(jié)合，希望能夠?qū)崿F(xiàn)療效互補(bǔ)，從而提高康復(fù)療效。

2006年腦癱定義加入“活動(dòng)受限”，提示腦癱康復(fù)尤其應(yīng)該重視提高患兒的活動(dòng)能力。本研究的評(píng)估項(xiàng)目集中于對(duì)患兒活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)，包括評(píng)價(jià)基本運(yùn)動(dòng)能力(粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能)的GMFM測試和FMFM測試，以及評(píng)價(jià)日常生活能力的PEDI量表。研究結(jié)果顯示，兩組在第1階段各項(xiàng)分值大多呈現(xiàn)上升，其中A組的GMFM分值以及B組的PEDI技能項(xiàng)目的自理和移動(dòng)分值上升尤為顯著，表明重度腦癱患兒接受短期強(qiáng)化的引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿或者常規(guī)物理治療，患兒的活動(dòng)能力能夠得到一定程度的提高。但是在A組和B組的第2階段有部分分值表現(xiàn)為下降或上升不明顯，提示對(duì)于重度腦癱患兒如何維持通過治療獲得上升的活動(dòng)能力是亟待解決的課題。

本研究采用交叉對(duì)照研究法分析進(jìn)一步比較引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿與常規(guī)物理治療在提高腦癱患兒活動(dòng)能力方面的療效差異。結(jié)果顯示，患兒在接受引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿治療期間，GMFM和FMFM分值均有所上升。Blank等2008年曾報(bào)道引導(dǎo)式教育可以提高腦癱患兒的手的協(xié)調(diào)能力[13]。本研究同樣提示與常規(guī)物理治療相比，引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿治療可能可以提高重度腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。盡管沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，交叉對(duì)照研究顯示患兒接受常規(guī)物理治療期間PEDI的各項(xiàng)分值改變大多優(yōu)于引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿治療，可能由于加入本研究的患兒屬于重度腦癱，日常生活能力處于非常低下的程度，且部分患兒認(rèn)知能力低下，在接受引導(dǎo)式教育時(shí)主動(dòng)參與能力不足，導(dǎo)致日常生活能力不能得到很好的改善。

本研究比較引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿與常規(guī)物理治療在對(duì)重度腦癱患兒進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)的療效差異，結(jié)果提示引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿可能可以更好地改善重度腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。存在的不足包括研究例數(shù)較少，鑒于倫理學(xué)因素，交叉對(duì)照沒有設(shè)定洗脫期，在一定程度上影響研究結(jié)果的可信度。

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