無創(chuàng)機械通氣在急性左心衰伴肺水腫中的應(yīng)用

朱春磊

急性左心衰竭伴肺水腫是心肺功能急危癥，常見于內(nèi)科診室。患者發(fā)病后會迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，不及時糾正可致多臟器功能不全而危及患者生命。研究顯示，早期使用無創(chuàng)機械通氣呼吸治療，可快速改善患者全身缺氧的狀態(tài)及其心肺功能，并降低患者氣管插管率與呼吸機相關(guān)性肺炎感染率，是挽救患者生命的重要手段之一。我科于2008年01月～2011年03月早期應(yīng)用BIPAP無創(chuàng)機械通氣治療58例急性左心衰伴肺水腫患者，取得了較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例急性左心衰伴肺水腫患者中男36例，女22例，年齡22～76歲，平均（36±8）歲。其中冠心病7例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病43例，老年退行性瓣膜病8例。依據(jù)NYHA分級心功能為Ⅳ級，心力衰竭Ⅲ～Ⅳ級，并符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸困難、大汗淋漓、肺部濕!音；(2)X射線胸片呈肺水腫表現(xiàn)，肺血管影增多；(3)PaO2＜7.98KPa（60mmHg）和/或SaO2＜90%；(4)患者血壓≥90/60mmHg，神志清，有自主呼吸，能配合無創(chuàng)通氣治療；(5)除心臟病史外無其它重要臟器慢性病史。

1.2 方法 患者行30min常規(guī)吸氧、鎮(zhèn)靜、強心、擴管、利尿等治療，癥狀無緩解，即采用德國進口德爾格呼吸機，應(yīng)用BIPAP模式經(jīng)患者口鼻使用面罩無創(chuàng)正壓行機械通氣。依據(jù)呼吸與耐受情況及血氣分析調(diào)節(jié)患者呼吸參數(shù)，高壓16～30cmH2O，低壓7～12cmH2O，頻率15～28次/min。

1.3 觀察項目 監(jiān)測患者治療前后患者癥狀、體征，呼吸頻率（RR）、心率(HR)、血壓(MBP)、血氧飽和度(SpO2)及動脈血氣情況。觀察患者肺部!音變化的情況與呼吸困難改善的程度。監(jiān)測患者在通氣治療前后2h的動脈血氣分析情況。

1.4 療效評價 顯效：在治療2h后，患者呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等癥狀明顯減輕或消失，肺部!音減少或消失，可平臥，且心率低于100次/min，血壓、呼吸、血氧飽和度及氧分壓等恢復(fù)正常。有效:在治療2h后，患者呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等癥狀有所減輕，肺部!音減少，可平臥，且心率低于120次/min，血壓、血氧飽和度及氧分壓較治療前有明顯改善。無效:在治療2h后，患者呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等癥狀無改善，肺部!音未減輕或改善，且心率高于120次/min，血壓、呼吸、血氧飽和度及氧分壓等加重或需要氣管插管，或死亡[1]。

2 結(jié)果

早期無創(chuàng)機械通氣治療后，54例患者面唇紫紺、呼吸困難、大汗淋漓等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且肺部!音顯著減少。HR、RR及MBP均有明顯下降，與治療前有顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。46例患者的血氣分析在正常范圍以內(nèi)，5例患者因患有風(fēng)心病仍存在輕度低氧血癥，7例患者的血氧下降，見表1。

表1 BIPAP無創(chuàng)通氣治療2h前后生命體征及血氣指標(biāo)變化比較

在無創(chuàng)機械通氣后，2例因多臟器功能衰竭死亡，6例因血氧下降，意識障礙進行性加重而行氣管插管，50例存活患者的心臟功能有所改善，心功能由Ⅳ級上升至Ⅱ～Ⅲ級，心力衰竭分級由Ⅲ～Ⅳ級上升至Ⅱ～Ⅲ級，且肺部哮鳴音與濕!音減少。治療總有效率為86.2%。

3 討論

在患者出現(xiàn)急性左心衰癥狀時，心輸出量逐漸減少，同時心室的舒張末壓增高，肺靜脈血回心障礙，從而導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力和通透性增加，造成血漿外滲，引起肺水腫，造成患者氣體交換的障礙與通氣/血流比例的失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。而低氧血癥又對心臟產(chǎn)生負(fù)性肌力的作用，降低了強心藥物的反應(yīng)性，造成惡性循環(huán)。由此可見，糾正患者的低氧血癥、加大心輸出量及減少心臟的負(fù)荷可有效控制肺水腫。機械通氣在心功能不全呼吸系統(tǒng)方面疾病的治療中有以下作用：（1）通過正壓通氣幫助患者克服呼吸道阻力，有利于改善患者通氣狀況；使用PEEP擴張患者呼吸道與肺泡，使功能殘氣量與氧合增加，從而改善低氧血癥；（2）可以避免患者的呼吸肌疲勞，使氧耗減少；（3）肺泡內(nèi)正壓可擠壓肺間質(zhì)，降低肺毛細(xì)血管內(nèi)血漿的滲出量，促進肺間質(zhì)水腫消退；（4）加壓氣流使氣道內(nèi)的泡沫破碎，利于患者通氣。在治療急性左心衰伴肺水腫的過程中使用無創(chuàng)機械通氣可減少副作用及創(chuàng)通氣相關(guān)并發(fā)癥，具有操作簡單、療效確切等優(yōu)點[2]。在本研究58例急性左心衰伴肺水腫患者中，在行BIPAP模式無創(chuàng)機械通氣的治療后，50例血壓、血氧、心率等有顯著的改善，且臨床癥狀得到緩解，臨床效果明顯，因此我們認(rèn)為，早期急性左心衰伴肺水腫患者使用無創(chuàng)機械通氣可以及時糾正機體缺氧狀況，改善心功能，是治療急性左心衰伴肺水腫的有效方法。

[1]吳瑩,張彩萍,濮娜.早期無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭致嚴(yán)重低氧血癥療效觀察[J].中外健康文摘,2009,6(6):117-118.

[2]陳東妹,王珊珊,錢平安.BIPAP無創(chuàng)機械通氣治療左心衰伴急性肺水腫[J].臨床醫(yī)學(xué),2005,25(12):49-50.

[3]王桂芳.無創(chuàng)正壓通氣在急性左心衰竭中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(35):15-16.

[4]謝思忠.急診應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,19(6):79-80.