戴維紅 葉京英
食管癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,由于患者術(shù)前常伴有吞咽困難等癥狀,使?fàn)I養(yǎng)物攝入減少,加之腫瘤的消耗多伴有營養(yǎng)不良、貧血等癥狀,并且手術(shù)部位涉及胸、腹腔及頸部等重要位置及器官,創(chuàng)傷大且術(shù)后禁食時(shí)間長,又加劇了營養(yǎng)缺乏,易發(fā)生吻合口瘺、肺部感染、呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。因此術(shù)后早期營養(yǎng)支持至關(guān)重要,營養(yǎng)支持分腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)。目前腸內(nèi)營養(yǎng)以其符合生理狀態(tài)、應(yīng)用方便、安全、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),已越來越多的應(yīng)用于臨床。如何正確的實(shí)施和積極防治由腸內(nèi)營養(yǎng)引起的各種并發(fā)癥正成為臨床護(hù)理工作者探討和研究的課題。在腸內(nèi)營養(yǎng)液滴注過程中,部分患者會(huì)產(chǎn)生腹痛、腹脹、腹瀉、惡心等消化道癥狀。為減輕這些癥狀,我們采用了腸內(nèi)營養(yǎng)泵及增溫器輸注營養(yǎng)液,達(dá)到了滿意的效果。
1.1 一般資料 2009~2011年食管賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者82例,按使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵加恒溫器及普通重力滴入法隨機(jī)分成試驗(yàn)組及對照組,觀察組41例,男32例,女9例,年齡48~75歲,平均(64±2.35)歲;對照組41例,男33例,女8例,年齡49~73歲,平均(65±1.57)歲。
1.2 方法 兩組患者均在術(shù)后24~48h開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)。遵循濃度從低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則。術(shù)后第一次應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力、百普力等)500ml,以30~50ml/h的速度,以后每天增加10~20ml/h,最大速度為100~120ml/h,最大滴入量為l000~1500ml/天。實(shí)驗(yàn)組使用復(fù)爾凱針刺式瓶裝800型泵管,排氣后連接復(fù)爾凱800型輸注泵,設(shè)置好輸液總量、滴數(shù),將滑輪調(diào)節(jié)器完全打開,連接恒溫器使滴入的營養(yǎng)液溫度維持在37℃左右。對照組則使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注器,常規(guī)排氣后,用輸注管滑輪調(diào)節(jié)滴數(shù),依靠重力法滴注營養(yǎng)液,營養(yǎng)液溫度為室溫或用熱水袋加溫。
1.2.1 輸注營養(yǎng)液過程中安全性 調(diào)節(jié)合適的速度,以防滴速過快而導(dǎo)致腹脹、腹瀉、惡心、腹痛等。
1.2.2 輸注營養(yǎng)液過程中滴速調(diào)節(jié)的準(zhǔn)確性及方便性 腸內(nèi)營養(yǎng)泵是微電腦控制,調(diào)節(jié)滴速準(zhǔn)確性及平均花費(fèi)的時(shí)間,要明顯少于重力法滴注組。
兩組患者惡心、腹脹、腹瀉、堵管率見表1。觀察組堵管率為0%,惡心、腹脹、腹瀉率分別為4.87%、9.75%、4.87%;而對照組分別為4.87%、24.30%、34.16%、17.07%,兩組比較,觀察組均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 兩種不同方式注入營養(yǎng)液療效比較〔n(%)〕
3.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以提供腸粘膜局部營養(yǎng)物質(zhì),刺激腸粘膜細(xì)胞生長,促進(jìn)胃腸激素分泌,從而保持腸結(jié)構(gòu)和功能的完整性[1]。在上消化道術(shù)中小腸一直處于活躍狀態(tài),小腸吸收功能一直未受到影響。這也是術(shù)后早期實(shí)施小腸內(nèi)營養(yǎng)支持的理論依據(jù)[2]。臨床實(shí)踐證實(shí),腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時(shí)間愈早,效果愈好。腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期,部分病人易出現(xiàn)腹脹、腹瀉等,這與大量高滲液體進(jìn)入腸腔,腸粘膜吸收水份障礙有關(guān),另大量營養(yǎng)液進(jìn)入腸腔未被加溫,低溫刺激腸管也會(huì)引起腹瀉[3]。還有病人會(huì)出現(xiàn)腹痛、惡心及上腹部不適感,這些與腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間、輸注速度、濃度、溫度及配制過程中有無污染有很大關(guān)系。傳統(tǒng)的人工輸注管滑輪調(diào)節(jié)每分鐘滴速的方法亦受諸多因素的影響,如輸液管的扭曲受壓,營養(yǎng)液的黏稠度等。而腸內(nèi)營養(yǎng)泵可以保證精確的輸注速度和輸注量,有報(bào)警安全裝置,可避免快速輸注引起胃腸道并發(fā)癥,且大大降低了護(hù)理工作量[4]。
3.2 使用輸液恒溫器 營養(yǎng)液溫度低于體溫,冷刺激會(huì)使患者感覺不舒服,傳統(tǒng)的方法是使用熱水袋加溫,但它非恒溫,效果欠佳。而輸液恒溫器采用電子控溫自動(dòng)限溫、自動(dòng)恒溫,使?fàn)I養(yǎng)液溫度恒定37℃左右,和腸內(nèi)的溫度相當(dāng)且營養(yǎng)成分不受影響,避免因低溫刺激引起的胃腸不適,有效地減少惡心、嘔吐、返流、腹痛、腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥,有利于營養(yǎng)液的吸收,促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù),充分發(fā)揮腸內(nèi)營養(yǎng)的療效。其次營養(yǎng)液的粘稠度隨溫度的升高而下降,輸注過程順暢,不易堵管;減輕了因多次更換變涼的熱水袋而增加護(hù)士的工作量。其特點(diǎn)是使用簡單方便,安全性好,體積輕巧、易攜帶、可重復(fù)使用。使用時(shí)將輸注管置入恒溫器加溫凹槽內(nèi),根據(jù)病房環(huán)境或營養(yǎng)液溫度調(diào)整恒溫器在管路上的位置[5](經(jīng)測試除冬季外其他季節(jié)一般是距鼻孔30cm處夾持恒溫器持續(xù)加溫,可使溫度恒定在33℃~37℃;電源接通后,指示燈變亮即開始加溫。
3.3 由于腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時(shí)間為持續(xù)進(jìn)行,病人可能出現(xiàn)厭煩心理,護(hù)士應(yīng)做好患者的心理護(hù)理和健康指導(dǎo),解釋腸內(nèi)營養(yǎng)對術(shù)后康復(fù)的重要性及優(yōu)點(diǎn)、營養(yǎng)液滴注的方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,耐心回答病人提出的疑問,增加病人的安全感和信任感,取得病人的理解配合。在輸注過程中,應(yīng)勤巡視觀察,調(diào)節(jié)合適的速度。第一天輸注速度宜慢。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,預(yù)防營養(yǎng)液污染。病人體位:進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)把床頭抬高300~400或取半臥位[6-7],此體位可以避免嗆咳,嘔吐等情況的發(fā)生,對預(yù)防誤吸有重要意義。輸注完畢后維持體位30~60min[8],防止因體位過低食物逆流發(fā)生誤吸。在管中注入藥物時(shí)一定要將藥片碾碎,以防藥物粉碎不全附在管壁上造成堵塞,不同的藥物應(yīng)分開注入,注意配伍禁忌。每24h更換輸液管一次,每次輸注前后均以溫開水沖洗管道,防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔,保證輸入的營養(yǎng)液不被污染,避免人為引起腸道感染[9]。
食管癌賁門術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能提供足夠的熱量和氮源,促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成,盡快糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡,加速氮平衡的恢復(fù),明顯改善病人的營養(yǎng)狀態(tài),減少食管賁門癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間及減低醫(yī)療費(fèi)用,具有操作方便、經(jīng)濟(jì)安全、療效好、易于管理、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),并能維護(hù)腸粘膜屏障,更符合生理狀態(tài)下的消化吸收功能[10]。
腸內(nèi)營養(yǎng)的合理運(yùn)用及護(hù)理是成功實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的重要環(huán)節(jié),本文結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組4例開始4d內(nèi)出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、腹瀉,通過減慢滴數(shù),應(yīng)用止瀉劑后緩解;1例滴入不流暢經(jīng)多次加壓沖管后順利輸注。對照組12例出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、腹瀉,其中10例通過減慢滴數(shù)對癥處理后緩解,1例因不能耐受而終止;6例次堵管,經(jīng)多次加壓沖管后4例次沖管成功,2例次失敗。我們在臨床實(shí)踐中體會(huì)到,運(yùn)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵及輸液恒溫器是有效減少消化道并發(fā)癥的重要措施之一,可減少營養(yǎng)液溫度與體溫差過大而引起各種胃腸道不良反應(yīng)??朔苏{(diào)節(jié)滴速的不準(zhǔn)確性,節(jié)約了調(diào)節(jié)滴速時(shí)間,方便、且可操作性強(qiáng),同時(shí)通過積極有效的護(hù)理和健康教育,嚴(yán)密細(xì)心的觀察,將腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥降到最低限度,保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施,提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,使患者早日康復(fù)。
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