雙人操作水平褥式縫合法在血管縫合中的應(yīng)用

廖怡清 宋暉 劉麟

顯微血管吻合是斷肢（指）再植及帶血管蒂游離組織移植的決定性步驟。移植的成敗主要是由血管吻合口的通暢率決定的。而血管吻合通暢與否的主要因素就是血管縫合技術(shù)本身，傳統(tǒng)方法是間斷縫合吻合法,即“金標(biāo)準(zhǔn)”顯微血管吻合法[1],但是該方法的一些缺陷導(dǎo)致一部分吻合失敗。最常見(jiàn)的如容易誤縫對(duì)側(cè)管壁導(dǎo)致血管腔閉塞、管壁內(nèi)翻導(dǎo)致術(shù)后血栓形成，特別是后者容易引起初學(xué)者的忽略，尤其是吻合端管腔不一致或者是端側(cè)吻合時(shí)，盡管早有人試行水平褥式縫合法避免出現(xiàn)管壁內(nèi)翻并取得了一些進(jìn)展，但其要求術(shù)者有較熟練地顯微鏡下操作能力，操作時(shí)間延長(zhǎng)，尤其是反向進(jìn)針時(shí)容易出現(xiàn)邊距及針距的不一致，在基層醫(yī)療單位較難實(shí)施。鑒于上述背景,我院使用雙人操作法水平褥式縫合法即由雙人操作完成傳統(tǒng)的水平褥式縫合，保證順行進(jìn)針?lè)较颍ㄐg(shù)者均為右利手），降低了水平褥式縫合的難度，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)將臨床應(yīng)用情況介紹如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般材料 根據(jù)血管吻合方法的不同,自2008年2月開(kāi)始，將我科收治的完全斷指患者選擇受傷性質(zhì)相似(均為切割傷)、受傷情況相近（離斷水平均為近中節(jié)），隨機(jī)分為兩組，A組采用傳統(tǒng)端端法進(jìn)行血管吻合；B組采用雙人操作法水平褥式縫合法進(jìn)行血管吻合。損傷情況：兩組患者致傷原因以機(jī)器切割傷為主，離斷水平均為近中節(jié)，斷指缺血時(shí)間4h以內(nèi)者占總數(shù)的86.6%；缺血時(shí)間在4～6h者占總數(shù)的12.7%，平均缺血時(shí)間為（3.64土0.60）h，最長(zhǎng)的缺血時(shí)間達(dá)13h。血管吻合情況：動(dòng)靜脈比最少為1:1，最多為l:3。其中，B組包括一例行血管移植修復(fù)動(dòng)脈。

1.2 方法 血管吻合方法:常規(guī)顯微外科手術(shù)器械,縫線為10-0或11-0無(wú)損縫合線。斷指遠(yuǎn)近端血管經(jīng)修剪和抗凝處理后,在顯微鏡放大10倍下進(jìn)行血管吻合。傳統(tǒng)吻合組施行等距二定點(diǎn)間斷縫合,雙人操作水平褥式縫合法也為等距二定點(diǎn)縫合,不嚴(yán)格拘泥180°等距,縫合前壁后翻轉(zhuǎn)縫合后壁,一般吻合5～6針,如有漏血可間斷加針。不同的是采用雙人操作水平褥式縫合法,每針均由術(shù)者自右至左垂直管壁進(jìn)針，然后交由助手由其以右手繼續(xù)自其右側(cè)向左側(cè)順行進(jìn)針，完成水平褥式縫合，打結(jié)，保證管壁外翻。比較兩組的吻合口通暢率和吻合時(shí)間，見(jiàn)圖a、b、c、d。

圖 a、b為術(shù)者右手持持針器自右至左進(jìn)針，然后交予助手；圖 c、d為助手以右手繼續(xù)自其右側(cè)向左側(cè)順行進(jìn)針，完成水平褥式縫合，打結(jié)（術(shù)中術(shù)者及助手均為右利手）。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)縫合組10指共38個(gè)吻合口,術(shù)后2例出現(xiàn)血管危象,其中1例經(jīng)過(guò)指端小切口放血后緩解，一例需重新吻合后成活,平均吻合時(shí)間為15min,漏血補(bǔ)針頻率共5次;雙人操作法水平褥式縫合法吻合組10指共42個(gè)吻合口，吻合通暢率為100%,無(wú)血管危象發(fā)生,皮瓣均成活,平均吻合時(shí)間為10min,較傳統(tǒng)方法平均縮短5min,有1例漏血補(bǔ)針。

3 討論

導(dǎo)致吻合口不通暢的縫合技術(shù)因素包括:(1)自管腔外向管腔內(nèi)方向進(jìn)針時(shí)誤縫對(duì)側(cè)血管壁,有學(xué)者稱(chēng)之為“后壁誤縫”(backwall biting)[2]。由于微血管的直徑較小,存在自血管壁由外而內(nèi)的進(jìn)針誤縫對(duì)側(cè)血管壁的可能性,特別是靜脈壁塌陷容易發(fā)生縫針縫入對(duì)側(cè)血管壁這類(lèi)事件。為防止縫針縫到對(duì)側(cè)血管壁,學(xué)者們?cè)鴮?duì)顯微血管吻合的臨床操作做過(guò)許多改進(jìn):如Moskovitz[3]等將可溶性內(nèi)支撐物插入管腔；Karamursel等[4]采用較吻合血管直徑略大的銀環(huán)作為外支撐物；特別是Ulusal等[5]在進(jìn)行實(shí)際血管吻合前,在端口的外膜上三定點(diǎn)輔助懸吊縫合,使管腔張開(kāi)。上述這些方法的目的都是防止管壁塌陷,避免進(jìn)針時(shí)傷及對(duì)側(cè)血管壁。(2)縫合血管管壁內(nèi)翻:由于微血管管腔小，管壁薄，縫合過(guò)程中一些外翻技術(shù)常不容易達(dá)到效果，導(dǎo)致部分管壁內(nèi)翻，內(nèi)翻的管壁不但縮小了管腔內(nèi)徑，引起管壁不光滑，也常常是血栓形成的主要誘因。（3）血管壁的損傷：常見(jiàn)的損傷是因進(jìn)針不準(zhǔn)確退針后再進(jìn)針,反復(fù)進(jìn)退導(dǎo)致血管壁損傷,啟動(dòng)凝血機(jī)制而促進(jìn)局部血栓形成。(4)針距不等:容易漏血而需補(bǔ)針,既增加了損傷因素,又因吻合口扭曲而誘發(fā)血栓形成的可能。雙人操作水平褥式縫合法通過(guò)水平褥式縫合管壁避免了管壁內(nèi)翻，又降低了因水平褥式縫合法需術(shù)者反手縫合操作的手術(shù)難度。

雙人操作水平褥式縫合法打結(jié)時(shí)產(chǎn)生自兩端管壁向心性擠壓外翻作用，可以完全杜絕縫合后管壁內(nèi)翻。單人操作水平褥式縫合法，由左側(cè)向右側(cè)反向進(jìn)針時(shí),術(shù)者常常因反手操作靈活性及準(zhǔn)確性不如順手進(jìn)針，擔(dān)心進(jìn)針過(guò)度而縫入對(duì)側(cè)血管內(nèi)膜或血管壁,或邊距及針距把握不佳，往往會(huì)以進(jìn)針后退針或反復(fù)進(jìn)退來(lái)調(diào)整，這樣在同一位點(diǎn)上反復(fù)進(jìn)針或退針,不僅引起血管壁的損傷,而且降低了縫合速度；而雙人操作水平褥式縫合法術(shù)者及助手均由優(yōu)勢(shì)手順行進(jìn)針，術(shù)者操作從容,一氣呵成,干脆利落,既提高了吻合效率,又避免了在同一位點(diǎn)上反復(fù)進(jìn)針或退針引起血管壁損傷。

雙人操作水平褥式縫合法尤其適合管徑不同血管間的吻合，血管移植、血管端側(cè)吻合、游離皮瓣的血管吻合。血管管徑均有一定懸殊,用一般縫合法易形成皺褶、盲袋,致血流狀態(tài)改變,導(dǎo)致血栓形成,而水平褥式縫合法,吻合血管后內(nèi)膜光滑,呈直線血流,符合生理血流方向。

小血管吻合技術(shù)作為顯微外科的基本技能，技術(shù)要求高、操作費(fèi)神、耗時(shí)。小血管的吻合質(zhì)量一方面要求術(shù)者要有熟練的操作技巧，另一方面又要求術(shù)者在整個(gè)手術(shù)中必須保持充沛的體力，因?yàn)樾⊙艿奈呛腺|(zhì)量直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。然而，在實(shí)際的臨床工作中，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的工作致使體力過(guò)分消耗，常使術(shù)者在進(jìn)行精細(xì)的顯微操作時(shí)感到力不從心，特別是目前隨著工業(yè)化的發(fā)展，基層單位也能碰到越來(lái)越多需要再植或皮瓣修復(fù)的患者，而基層單位由于技術(shù)及設(shè)備的限制，通常不能得到太多顯微操作練習(xí)，這就需要一種保證技術(shù)質(zhì)量、簡(jiǎn)化操作、縮短手術(shù)時(shí)間以保持充沛的精力的方法作為一種有別于傳統(tǒng)端端縫合法及傳統(tǒng)單人操作水平褥式的小血管吻合技術(shù)。雙人操作水平褥式縫合法操作簡(jiǎn)單，易掌握，與單人操作水平褥式縫合法比較通暢率高，同時(shí)又有操作難度降低、手術(shù)耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)。本研究總結(jié)了雙人操作水平褥式縫合法在臨床應(yīng)用中的優(yōu)點(diǎn)，特別是在管徑不同血管間的吻合或血管端側(cè)吻合時(shí)，其優(yōu)點(diǎn)更能得到體現(xiàn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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