我院2011年病原菌分布情況及耐藥性分析

高英杰，馬 瑛（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

感染性疾病為臨床常見疾病，應(yīng)用抗感染藥物是抗細(xì)菌性感染治療的主要手段。但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，越來越多的病原菌出現(xiàn)耐藥甚至多重耐藥，已成為抗感染治療中最為棘手的問題。為了解我院病原菌感染現(xiàn)狀，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，減少藥品不良反應(yīng)，延緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，筆者采用回顧性分析方法，對(duì)我院2011年病原菌分布、構(gòu)成及耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總。

表1 4 294株病原菌在各標(biāo)本中的構(gòu)成比Tab 1 Composition ratio of 4 294 pathogenic bacteria in various specimens

1 資料與方法

1.1 菌株來源

2011年全院各科室送檢血、尿、便、痰、分泌物等標(biāo)本共計(jì)13 805份，分離出4 294株病原菌，剔除同一患者相同部位先后分離的重復(fù)菌株。

1.2 試驗(yàn)方法

采用VITEK 32全自動(dòng)微生物鑒定和藥敏分析儀，按儀器操作規(guī)程進(jìn)行。結(jié)果判定均按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2007版規(guī)定的方法進(jìn)行。

2 結(jié)果與分析

2.1 標(biāo)本分布

4 294株病原菌在各標(biāo)本中的構(gòu)成比見表1；主要科室細(xì)菌培養(yǎng)前5位的常見病原菌見表2。

表1顯示，病原菌標(biāo)本主要來源于痰液，原因是氣管插管、氣管切開、吸痰、使用呼吸機(jī)等各種治療性操作的應(yīng)用，損傷了呼吸道天然免疫屏障，細(xì)菌乘虛而入，造成呼吸道感染[1]。同時(shí)室內(nèi)人員流動(dòng)大，空氣中病原菌超標(biāo)，病原菌通過氣管直接吸入引起呼吸道感染。其次是從尿液標(biāo)本中檢出的病原菌較多，主要與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。

表2顯示，我院以重癥監(jiān)護(hù)室、急診科、針灸科等科室病原菌居多，原因是上述科室收治的患者通常病情危重且復(fù)雜，大量使用抗菌藥物，易誘發(fā)二重感染。此類患者多數(shù)存在基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致抵抗力下降，而且多行侵入性、創(chuàng)傷性檢查和治療，大大增加了感染的發(fā)生率。

2.2 病原菌的構(gòu)成

4 294株病原菌感染主要是革蘭陰性（G－）菌2 690株（62.65%），革蘭陽性（G+）菌528株（12.30%），真菌1 076株（25.06%），病原菌的分布與構(gòu)成比見表3。G－菌中全部耐藥菌57株，占1.33%，見表4。

表3表明，在分離出的病原菌中，G－菌占多數(shù)（62.65%），是引發(fā)感染的主要病原菌，主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。其中大腸埃希菌的構(gòu)成比為16.02%，為我院主要致病菌。原因可能是近年來頭孢菌素和廣譜抗菌藥物的大量使用以及侵入性醫(yī)療操作的增加，使G－菌感染居高不下，耐藥菌株不斷增加，甚至出現(xiàn)了全部耐藥的菌株，大大增加了臨床抗感染治療的難度。G+菌的構(gòu)成比為12.30%，以金黃色葡萄球菌所占比例為高（3.96%）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）分別檢出96株和108株，對(duì)多種常見抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，應(yīng)引起臨床高度重視。

表4列出我院2011年藥敏試驗(yàn)全耐藥的菌株，其中銅綠假單胞菌43株，鮑曼不動(dòng)桿菌11株。銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，在使用抗菌藥物后也易發(fā)生獲得性耐藥[2]。其耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，研究[3]發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可通過基因變異或基因水平轉(zhuǎn)移獲得耐藥基因，除產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶外，還可產(chǎn)生抗菌藥物修飾酶、外排泵高表達(dá)、藥物作用靶位改變和外膜通透性改變等。鮑曼不動(dòng)桿菌近年感染持續(xù)增多，多重耐藥或泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌流行，特別是對(duì)碳青霉烯類耐藥的菌株幾乎無藥可治[4]。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)[5]，碳青霉烯類抗菌藥物的用藥密度與非發(fā)酵革蘭陰性菌的耐藥率的變化呈正相關(guān)，合理控制用藥密度可使細(xì)菌耐藥率減緩或下降。這些全耐藥菌株的出現(xiàn)值得我們密切關(guān)注和警惕。

表2 主要科室細(xì)菌培養(yǎng)前5位的常見病原菌Tab 2 Top 5 common pathogens among bacterial cultured of main departments

表3 4 294株病原菌分布與構(gòu)成比Tab 3 Distribution and constitution ratio of 4 294 strains of pathogens

表4 G－菌藥敏試驗(yàn)全耐藥情況Tab 4 Complete resistance of G－bacteria in drug susceptibility test

2.3 G+菌、G－菌耐藥率

主要G+菌與G－菌耐藥率情況見表5、表6。

從表5可以看出，葡萄球菌屬是引起G+菌感染的重要病原菌。金黃色葡萄球菌的耐藥性主要與MRSA和MRCNS的產(chǎn)生有關(guān)，我院金黃色葡萄球菌除對(duì)萬古霉素和呋喃妥因高度敏感外，對(duì)常用抗菌藥物耐藥性均呈較高水平。有研究[6]表明，萬古霉素和替考拉寧是治療此類病原菌感染的首選藥物。但隨著萬古霉素的廣泛應(yīng)用以及耐萬古霉素的腸球菌的出現(xiàn)，MRSA也有可能通過交叉感染產(chǎn)生對(duì)萬古霉素耐藥的菌株，因此，按照藥敏試驗(yàn)的結(jié)果用藥對(duì)防止產(chǎn)生耐萬古霉素的MRSA具有重要意義。腸球菌屬也是重要病原菌，常引起免疫力低下人群感染而導(dǎo)致肺炎、敗血癥、泌尿系感染、腹腔感染等[7，8]，并已產(chǎn)生高水平耐氨基糖苷類菌株和耐氨芐西林菌株，目前國內(nèi)、外已將其列為醫(yī)院感染第2大病原菌。

表6顯示，G－菌是醫(yī)院感染病原菌中最重要、分離率最高的病原菌，防治G－菌感染已成為醫(yī)院內(nèi)感染管理的重要課題。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是臨床上引起呼吸道、泌尿系統(tǒng)、傷口等感染的最常見致病菌，隨著第3代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，它們的耐藥性也逐漸增強(qiáng)，其主要機(jī)制之一為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南高度敏感，對(duì)替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦也有較高的敏感性，對(duì)青霉素類和頭孢菌素類耐藥性較高，其中肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林天然耐藥。這就表明超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生和耐藥性與β-內(nèi)酰胺類抗生素長期廣泛應(yīng)用有關(guān)，因此臨床上對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株的抗菌治療可首選碳青霉烯類抗生素，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑也有較好療效。

表6 主要G－菌對(duì)抗菌藥物耐藥率（%）Tab 6 Drug resistance of main G－bacteria to antibiotics（%）

3 討論

隨著新的抗菌藥物的不斷出現(xiàn)，引起患者感染的病原菌也在不斷變化，臨床應(yīng)密切關(guān)注病原菌情況，掌握耐藥趨勢(shì)，將經(jīng)驗(yàn)用藥轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)藥敏試驗(yàn)合理選用抗菌藥物，從而減少耐藥菌株的產(chǎn)生，以達(dá)到控制感染并降低細(xì)菌耐藥率的目的。本文僅從藥敏試驗(yàn)來分析病原菌的耐藥性，但體外抗菌藥物敏感試驗(yàn)不可能包括所有抗菌藥物，且體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果與臨床療效存在差異[9]。因此，藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床療效將對(duì)臨床合理選擇抗菌藥物更有指導(dǎo)意義。

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