靜注右美托咪啶對(duì)喉癌患者氣管切開(kāi)插管過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)的影響

陳宏禮，侯躍東，楊紹忠

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012)

喉癌手術(shù)在行全身麻醉誘導(dǎo)之前，需先行局麻下氣管切開(kāi)插管，期間對(duì)手術(shù)的恐懼和操作造成的不適常引發(fā)患者的不良應(yīng)激反應(yīng)，如劇烈嗆咳、躁動(dòng)、血壓驟升、心率加快等，而易導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生。傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥如苯二氮卓類(lèi)藥物、阿片類(lèi)藥物、氟哌利多、七氟烷、丙泊酚等在安全劑量下療效欠佳。右旋美托咪啶是一種新型、高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)抑制等作用［1］，且呼吸抑制作用輕微［2］。2012 年 3 ～6月，我們對(duì)喉癌患者于氣管切開(kāi)插管過(guò)程中予右美托咪啶靜注，旨在減輕其氣管插管過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擇期手術(shù)的喉癌患者30例，男19例、女11例，年齡45～60歲，BMI 20～23，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，喉阻塞Ⅰ～Ⅱ度，病程2～6個(gè)月，均經(jīng)活檢確診。合并心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、高血壓、嚴(yán)重肝腎功能異常、呼吸系統(tǒng)疾病者除外。30例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各15例。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、BMI、ASA分級(jí)、病情等資料比較，P均 ＞0.05。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，局麻下左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè) BP、ECG、SpO2，面罩吸氧。待患者平靜后，觀察組靜注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))0.5 μg/kg，15 min注完，之后在1%利多卡因局麻下行氣管切開(kāi)插管，同時(shí)右美托咪啶改為0.2 μg/(kg·h)維持至插管結(jié)束;對(duì)照組用等容量生理鹽水代替右美托咪啶，余處理同觀察組。所有患者在氣管切開(kāi)前用1%丁卡因2 mL行氣管內(nèi)表面麻醉。插管成功后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，靜注得普利麻至患者睫毛反射消失后，靜注羅庫(kù)溴銨 0.6 mg/kg、芬太尼 0.4 μg/kg、咪達(dá)唑侖 3 mg，控制呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35 ～45 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入手術(shù)室后平靜時(shí)(T0)、插管前即刻(T1)、插管成功即刻(T2)、麻醉誘導(dǎo)后3 min(T3)的HR、MAP、SpO2及氣管切開(kāi)插管過(guò)程中患者躁動(dòng)、嗆咳和不良事件如支氣管痙攣、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生情況，觀察兩組氣管插管完成后麻醉誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚的用量，通過(guò)術(shù)后隨訪測(cè)評(píng)兩組患者氣管切開(kāi)插管過(guò)程中的痛苦程度，進(jìn)行舒適滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)(0分為完全無(wú)痛苦，10分為最痛苦，患者無(wú)記憶或評(píng)分≤4分為滿(mǎn)意，≥5分為不滿(mǎn)意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以ˉx±s表示，比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用Fisher精確概率檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較 與T0時(shí)相比，對(duì)照組 MAP、HR 在 T1、T2時(shí)升高(P＜0.05);觀察組MAP、HR在 T1時(shí)降低、T2時(shí)升高，但P＞0.05;T3時(shí)兩組均下降(P 均 ＜0.05)。T1、T2時(shí)，對(duì)照組MAP和HR明顯高于觀察組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2的比較(ˉx±s)

2.2 兩組氣管切開(kāi)插管過(guò)程中患者躁動(dòng)、嗆咳、不良事件發(fā)生情況及丙泊酚用量比較 觀察組發(fā)生嗆咳、躁動(dòng)5例，明顯低于對(duì)照組的14例(P＜0.05);兩組支氣管痙攣、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生情況比較，P均＞0.05，均無(wú)明顯呼吸抑制。兩組各有1例在麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)低血壓，給予補(bǔ)液及麻黃堿后很快得到糾正(P＞0.05);觀察組在麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩1例，HR 55次/min，10 min后自行恢復(fù)正常;對(duì)照組在插管時(shí)出現(xiàn)輕度支氣管痙攣1例，給予手控呼吸，麻醉誘導(dǎo)后恢復(fù)。觀察組丙泊酚用量為(1.3 ±0.2)mg/kg，明顯低于對(duì)照組的(2.2 ±0.3)mg/kg，P ＜0.05。

2.3 兩組患者舒適滿(mǎn)意度比較 觀察組滿(mǎn)意(其中4例無(wú)記憶)11例，對(duì)照組1例(0例無(wú)記憶)，觀察組舒適滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

右旋美托咪定是一種新型、高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，與 α2、α1受體結(jié)合的比例為1 620∶1［1］。α2 受體分為 3 種亞型:α2A、α2B、α2C，在中樞和外周神經(jīng)組織中均有分布。右旋美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核的α2A受體可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠作用，其鎮(zhèn)靜狀態(tài)為易喚醒、可合作的“清醒鎮(zhèn)靜”［3］;作用于脊髓后角的α2受體可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且可減輕疼痛引起的不愉快的感情成分［4］;作用于神經(jīng)節(jié)突觸前膜上α2受體，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制，可抑制交感神經(jīng)活性，抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，表現(xiàn)為血漿中兒茶酚胺濃度降低，減輕應(yīng)激反應(yīng)［5］;其他作用還包括止涎、止吐、抗寒顫、利尿、遺忘作用等［1］。而在喉癌術(shù)前的氣管切開(kāi)插管過(guò)程中易發(fā)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致心腦血管意外或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［6］。本研究中，觀察組患者嗆咳躁動(dòng)者較對(duì)照組顯著減少，血流動(dòng)力學(xué)亦較對(duì)照組明顯穩(wěn)定，表明右美托咪啶可有效地抑制喉癌患者氣管切開(kāi)插管引起的不良應(yīng)激反應(yīng)。

與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物相比，右美托咪啶的顯著優(yōu)點(diǎn)之一是其呼吸抑制作用輕微。有研究表明，右美托咪啶在血漿濃度8 ng/kg時(shí)(臨床用量的5～10倍)，仍能維持呼吸［7］。本觀察中所有患者均未出現(xiàn)呼吸抑制。

右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與劑量(濃度)和給藥速度有關(guān)［8］。若藥物濃度過(guò)大、給藥速度過(guò)快，可直接作用于血管平滑肌內(nèi)的α2B受體產(chǎn)生血管收縮作用，引起短暫的高血壓。結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道［9，10］，本觀察中，我們采用右美托咪啶中小劑量緩慢注射［15 min注射右美托咪啶0.5 μg/kg，之后0.2 μg/(kg·h)持續(xù)至插管成功］的給藥方式避免了其升高血壓的不良作用。右美托咪啶由于具有抑制交感活性的作用，可以減少全麻誘導(dǎo)或維持時(shí)吸入和靜脈麻醉劑的用量［11，12］。本研究中，觀察組誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚用量即明顯少于對(duì)照組。右美托咪啶最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是繼發(fā)于兒茶酚胺水平下降的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩［13，14］，甚至有導(dǎo)致心臟停搏的報(bào)道［15］，故對(duì)伴有低血壓、低血容量、心動(dòng)過(guò)緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者不宜應(yīng)用此藥。本研究中兩組各有1例在麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)低血壓，經(jīng)補(bǔ)液、藥物對(duì)癥治療后均恢復(fù)正常，考慮與麻醉誘導(dǎo)后血容量相對(duì)不足有關(guān)。

綜上，我們認(rèn)為右美托咪啶靜注可安全、有效地抑制喉癌患者氣管切開(kāi)插管時(shí)的不良應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、提高患者舒適度。

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