胸腰椎后路手術(shù)椎弓根釘誤置對(duì)手術(shù)效果的影響及對(duì)策

王林偉，曹建民，張建新

(1鄆城誠(chéng)信醫(yī)院，山東鄆城274700;2山東省中醫(yī)院)

椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是脊柱外科后路手術(shù)最常用的手術(shù)方法。由于椎弓根解剖結(jié)構(gòu)特殊，椎弓根螺釘誤置的情況時(shí)有發(fā)生(國(guó)外報(bào)道高達(dá)20% ～41%)。其不僅會(huì)導(dǎo)致椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)生物力學(xué)穩(wěn)定性的下降，影響固定效果;還會(huì)引起包括神經(jīng)、血管及臟器損傷等并發(fā)癥［1～4］。2009年 7月 ～2011年7月，山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及第二附屬醫(yī)院對(duì)537例胸腰椎疾病患者行后路切開(kāi)椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。現(xiàn)分析其中97例患者的手術(shù)效果，探討椎弓根螺釘誤置的原因及對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的胸腰椎疾病患者97例，男54例，43例，年齡20 ～66歲，平均48.21歲。發(fā)病主要為腰椎滑脫癥、退行性腰椎疾病及椎體骨折，均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)診斷。97例患者均行后路胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中于C臂X線(xiàn)透視定位下置入椎弓根螺釘。術(shù)后參照Lonsein等［5］報(bào)告的方法拍X線(xiàn)正、側(cè)位片，顯示螺釘置入位置不當(dāng)14例(誤置組)，其中螺釘穿破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)2例，穿破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)4例，置入過(guò)深2例，進(jìn)入椎間隙6例;三維螺旋CT檢查結(jié)果顯示螺釘向上、向下、向外側(cè)、向內(nèi)側(cè)穿透椎弓根或穿透椎體皮質(zhì)大于2 mm。螺釘置入位置正確者83例(正確組)。兩組患者臨床檢查及影像學(xué)資料均完整。

1.2 術(shù)后隨訪(fǎng)及療效觀察 術(shù)后采用電話(huà)或門(mén)診預(yù)約的形式對(duì)兩組患者隨訪(fǎng)1、3、6、12個(gè)月(最后一次隨訪(fǎng)為統(tǒng)一隨訪(fǎng))。比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月 VAS及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)值資料用Excel輸入，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS變化 兩組隨訪(fǎng)期間VAS變化趨勢(shì)見(jiàn)圖1，術(shù)后不同觀察時(shí)間VAS見(jiàn)表1。

圖1 兩組術(shù)前及術(shù)后VAS變化

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間VAS比較(分，ˉx±s)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 誤置組出現(xiàn)螺釘松動(dòng)2例，腰部疼痛10例，神經(jīng)損傷4例(其中L4根損傷1例，表現(xiàn)為屈膝力弱;L5根損傷3例，表現(xiàn)為足下垂畸形);正確組分別為1、2、2、0例;誤置組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于正確組，P＜0.05。

3 討論

分析本研究資料，兩組術(shù)前及術(shù)后3 d VAS無(wú)顯著性差異，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月誤置組 VAS均明顯高于正確組，證實(shí)螺釘誤置對(duì)手術(shù)效果有較大影響。螺釘誤置的主要原因?yàn)樾g(shù)前未詳盡研讀影像資料，忽視脊柱的形態(tài)異常，術(shù)前定位錯(cuò)誤，術(shù)中體位錯(cuò)誤，C臂X線(xiàn)操作不正確或檢查不充分。誤置最多見(jiàn)的為螺釘位置偏內(nèi)、偏上。

進(jìn)釘點(diǎn)的定位對(duì)螺釘置入位置有較大影響。目前臨床一是采用上關(guān)節(jié)突垂線(xiàn)和橫突中線(xiàn)的交點(diǎn)定位，二是根據(jù)人字嵴定位［6］。我們認(rèn)為進(jìn)釘點(diǎn)可選擇在關(guān)節(jié)突外緣和橫突的中線(xiàn)的交點(diǎn)上，這樣可使螺釘?shù)膬?nèi)傾角增大，螺釘?shù)陌殉至υ黾?，增加椎弓根?nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性，且不破壞小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，有利于維持小關(guān)節(jié)的完整性。

手術(shù)過(guò)程當(dāng)中C臂(透視)的使用對(duì)確定螺釘?shù)奈恢弥陵P(guān)重要，正位透視可判斷螺釘是否在椎弓根內(nèi)以及螺釘與椎弓根上、下緣和內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)間的關(guān)系;側(cè)位片可判斷椎弓根螺釘進(jìn)入椎弓根的深度、螺釘與椎體前緣皮質(zhì)及椎弓根上下緣皮質(zhì)間的距離。手術(shù)過(guò)程中需多次行C臂X線(xiàn)透視:①術(shù)前要準(zhǔn)確定位。②置入定位針后需行X線(xiàn)正側(cè)位透視。③鎖緊螺釘后應(yīng)再次行C臂X線(xiàn)透視確定螺釘位置;應(yīng)最少行3次檢查，省略任何一次均可為螺釘?shù)恼`置埋下禍根。部分手術(shù)醫(yī)師為避免螺釘傷及神經(jīng)根或硬膜囊而過(guò)分強(qiáng)調(diào)椎弓根螺釘進(jìn)釘時(shí)“寧偏上不偏下，寧偏外不偏內(nèi)”，導(dǎo)致螺釘穿透外側(cè)或上側(cè)皮質(zhì)。我們體會(huì)，椎弓根釘應(yīng)盡可能沿椎弓根中軸線(xiàn)進(jìn)入而不穿透任何一側(cè)的皮質(zhì)，這樣不會(huì)因后期的機(jī)械強(qiáng)度下降而引起后腰痛及腿痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前精確定位、術(shù)中正確的體位、準(zhǔn)確操作、按要求行C臂X線(xiàn)透視檢查是避免螺釘誤置的主要措施。

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